卢氏县城镇基本医疗保险教材.docVIP

卢氏县城镇基本医疗保险 重症慢性病认定申请表 姓名 性别 年龄 联系电话 工作单位 家庭住址 申请病种 1、 2、 3、 4、 本人选定医院 单 位 意 见 盖章 年 月 日 患 者 病 症 申请人：（签名） 年 月 日 城镇居民医保申请重症慢性病需提供医疗材料 序号 病种名称 主要诊断材料 1 慢性肾功能不全失代偿期 肾功能 尿常规 血常规 2 异体脏器移植 出院证或手术证明 3 恶性肿瘤 病理检查或相关材料 出院证 4 重症糖尿病 血糖 尿常规 眼底 心脑检查 5 结核病（肺结核） 胸片或CT 痰涂片或痰培养 6 再生障碍性贫血 血常规 骨髓穿刺 7 重性精神病 精神病医院诊断证明 病历 8 血友病 2级以上医院