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循环系统疾病 第一章 总 论 一、重视循环系统疾病 1.重要性：循环系统疾病和肿瘤是造成人类死亡的二个最主要的原因。 2.发病情况：我国冠心病发病率低于国际平均水平，而脑卒中则高于国际水平。 80年代以来心血管病占内科住院病人的23.54%，常见病种依次为冠心病、风心病、先心病、心肌炎、心律失常、高心病、心肌病、慢性肺心病和心包炎。 二、心血管病的诊断 根据病史、临床症状和体征、实验室检查和器械检查等资料作出综合分析。 除实验室检查及传统的器械检查（动脉血压测定、静脉压测定等）外，新的检查方法不断推出可分为侵入性和非侵入性检查。 侵入性检查 心导管检查及心血管造影 心功能测定（血液动力学监测、温度稀释曲线测定） 心腔内心电图检查 希氏束电图检查 心内膜和外膜心电标测 心内膜心肌活检 心脏和血管腔内超声显象 心血管内镜检查等 非侵入性检查 各种类型的心电图检查（遥测心电图、动态心电图、食管导联心电图、心电图负荷试验、心电图QT离散度测定、 心室晚电位和心率变异性测定等） 动态血压监测（ABPM） 超声心动图（M型超声、二维超声、经食管 超声、超声心动图三维重建、超声显影） 超声多普勒血流图 电子计算机X线体层摄影（CT） 数字减影法心血管造影（DSA） 放射性核素心肌和血池显象 磁共振显像（MRI）等 三、研究进展很快，但还存在很多问题 基础理论方面 : 心肌重构和血管重构的概念、揭示了氧自由基和脂质过氧化反应对心肌的损害、探讨了收缩和舒张血管的内皮收缩因子（内皮素）和内皮舒张因子（NO）、器官和组织中肾素-血管紧张素系统的作用等。 诊断方面: 三维超声显像、多普勒超声血流显象、核素体层显像、磁共振显像、血管镜检查、肌钙蛋白测定等。 治疗方法：新的药物不断问世，新的方法不断涌现， 前瞻性大系列多中心临床试验（循证医学），评价各种疗法的效果 第二章 心力衰竭 （Heart Failure, HF）  一、定义 是各种心脏病发展到一定严重程度时，导致心功能不全的一种临床-病理生理综合征。绝大多数情况是指心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血的表现（收缩性心力衰竭）。很少数情况下心排血量正常，但由于异常增高的左室充盈压，使肺静脉回流受阻，而导致肺循环淤血。见于肥厚型心肌病、高心病或冠心病早期（舒张性心力衰竭）。 心力衰竭因其通常伴有肺循环和（或）体循环的被动性充血，故又称充血性心力衰竭（Congestive heart failure, CHF） 。 心功能不全（cardiac dysfunction）含义更广，而心力衰竭是指伴有临床症状的心功能不全，有心功能不全不一定有心力衰竭。目前临床上“心功能不全”一词常用以表明经器械检查（超声心动图等）提示心脏收缩或舒张功能已不正常，但尚未出现临床症状的状态。 二、病 因 基本病因 （一）原发性心肌损害 （二）后负荷（压力负荷）过重 （三）前负荷（容量负荷）过重 诱因 1.感染（肺部感染、IE）； 2.心律失常（Af等）； 3.血容量增加（静脉输液、摄盐过多）； 4.过度劳累、情绪激动、妊娠后期、分娩； 5.治疗不当（洋地黄、β-阻滞剂、利尿）； 6.原有心脏病加重或又并发其他疾病（MI、甲 亢、贫血、肺栓塞）。 三、病理生理及 发病机理 心脏的代偿机制 1.Frank-Starling机制 2.心肌肥厚 3.神经体液的代偿机制 （1）交感神经兴奋性增强 （2）RAS激活 （3）心钠素（心房肽）分泌增加 （4）血管加压素（抗利尿激素）及缓激肽的 分泌增加 关于舒张功能不全 1.主动舒张功能障碍：当心肌细胞能量供应不足时，Ca2+不能及时地被肌浆网回摄及泵出细胞外，致使心肌主动舒张功能障碍，见于早期冠心病。 2.心肌顺应性减退及充盈障碍，见于心室肥厚（高血压及肥厚性心肌病）。 心室重构 原发性心肌损害和心脏负荷过重及继发性介导因素（去甲素、ATII、醛固酮、NO等），导致心室扩大或心室肥厚。在这个过程中，心肌细胞、胞外基质、胶原纤维网等均有改变，称为心室重构。 心室重构的病理改变 心肌细胞： （1）心肌细胞坏死与凋亡致心肌细胞数量减少。 （2）心肌细胞适应不良性肥大。 心肌细胞外基质的变化主要为胶原沉积和纤维化。结果为： 1.心肌舒张期僵硬度增加，促发舒张性心衰。 2.心肌电传的各向异性增加，使冲动传导不均一、不连续，诱发心律失常和猝死。 心室重塑的临床表现为心室