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循环支持的基础理论 杨圣强 单县中心医院ICU 休克的基本概念 休克是不同原因造成急性循环衰竭,组织血液灌流不足,造成细胞水平的一种急性氧代谢障碍，导致细胞及组织器官功能受损的病理过程的综合征。 氧代谢！ 氧供——Oxygen Delivery DO2 氧需——Oxygen demand 氧耗——Oxygen Consumption VO2 氧摄取率——Oxygen Exaction O2ER DO2 氧是怎么运输的？ DO2=CO×CaO2×10ml/(min·m2) CaO2=1.34×Hb×SaO2+PaO2×0.003 DO2的影响因素？ 氧供——Oxygen Delivery DO2 氧需——Oxygen demand 氧耗——Oxygen Consumption VO2 氧摄取率——Oxygen Exaction O2ER 氧需 反映机体的实际代谢状态 氧供——Oxygen Delivery DO2 氧需——Oxygen demand 氧耗——Oxygen Consumption VO2 氧摄取率——Oxygen Exaction O2ER VO2=CO×(CaO2-CvO2) VO2 取决于DO2、氧解离曲线、组织需氧量及细胞的摄氧能力。 氧供——Oxygen Delivery DO2 氧需——Oxygen demand 氧耗——Oxygen Consumption VO2 氧摄取率——Oxygen Exaction O2ER O2ER O2ER= VO2/ DO2 20% 70% 维持氧代谢的策略 增加氧输送 提高氧摄取率 降低氧消耗 维持氧代谢的策略 增加氧输送 提高氧摄取率 降低氧消耗 DO2=CO×CaO2×10ml/(min·m2) CaO2=1.34×Hb×SaO2+PaO2×0.003 CO=SVxHR SV的影响因素 心室功能 前负荷 后负荷 心室功能 收缩功能 舒张功能 STARLING 曲线 心室顺应性曲线 静脉回流与前负荷 前负荷 是心室在舒张末期所承担的负荷，是心肌收缩的初长度，前负荷可以用压力负荷（CVP、PAWP等）或容量负荷（GEDI等）表示，是心输出量和静脉回流的重要影响因素。 循环平均充盈压（MCFP） 70%的血液存在于静脉和小静脉内，这部分容量形成的血管张力称之为循环平均充盈压。相当于心跳停止时循环系统的压力。 MCFP-CVP是静脉回流的驱动压。 影响回心血量的因素 MCFP-CVP 血容量 回流阻力 静脉回流曲线 静脉回流曲线与心功能曲线 心功能点 心功能点 ABC理论 心功能分区图反映的是心输出量与前负荷之间的相互关系 正常情况下，所测的坐标在第一区 第二区的CI低于正常范围，PAWP没有明显增加，可能的原因是前负荷不足或心肌收缩力下降。 治疗方法：增加前负荷，或应用正性肌力药物 第三区提示CI在正常范围，PAWP高于正常，提示心脏处于高负荷的代偿状态。了解原因，应用利尿药物或血管扩张药物调整心脏的前负荷，维持心脏的最佳做功状态 第四区提示CI低于正常，同时PAWP增高，典型的充血性心力衰竭状态，治疗上以减少前负荷及增加心肌收缩力为主 心室射血与后负荷 后负荷 是心室在射血过程中所必须克服的阻力，在心室流出道及瓣膜没有狭窄的情况下，后负荷取决于心室壁张力和阻力血管的阻力。 SVR=80(MAP-CVP)/CO 后负荷与心输出量程负相关。 后负荷的影响因素：主动脉的顺应性 、外周血管阻力 、血液粘度 、循环血容量 。 后负荷与心输出量的关系 维持氧代谢的策略 增加氧输送 提高氧摄取率 降低氧消耗 氧摄取率 微循环 内环境 细胞的摄氧能力 氧摄取率 微循环 内环境 细胞的摄氧能力 氧摄取率 微循环 内环境 细胞的摄氧能力 维持氧代谢的策略 增加氧输送 提高氧摄取率 降低氧消耗 评估 临床指标 氧代谢指标 组织灌注指标 血流动力血指标 皮肤温度和颜色 毛细血管充盈度，充盈时间 中心－外周温度梯度 尿量；神智等器官功能的变化 氧代谢指标 SVO2 Lac及Lac清除率 △PCO2 SVO2/SCVO2 混合或上腔静脉血氧饱和度：在血红蛋白不变的情况下，SVO2代表了CvO2，为氧输送与氧消耗的差值，反应了氧输送与组织氧需之间的关系。 正常情况下SVO2在65~75%，反应了氧输送和氧需是匹配的。 SVO2大于65%或ScVO2大于70%，常作为复苏的终点目标。 SVO2的下降提示着DO2的下降或（和）VO2的增加。 Lac及Lac清除率 Lac是细胞无氧代谢的产物；乳酸可作