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* 病例分析书写规范 临床药学组 侯继秋 2012年10月25日省千佛山医院药学部 李 妍 * 内容提要 病例分析书写的目的 病例分析的内容 病例分析的功能 病例分析质量点评 * 内容提要 病例分析书写的目的 病例分析的内容 病例分析的功能 病例分析质量点评 * 病例分析书写的目的 病例分析(Case Analysis) 为患者住院治疗过程中一次治疗事件的描述,住院或门诊病例均可以,一般应有结果体现,强调其精彩性 可以与病人治疗同步,也可以是回顾性 目的 提高临床药师学员的专业能力,文献检索能力,分析、归纳与总结问题的能力 培养学员的职业敏感性 * 内容提要 病例分析书写的目的 病例分析的内容 病例分析的功能 病例分析质量点评 * 病例分析的内容 病史摘要部分 病人一般信息 相关检查与检验结果 简要治疗经过 治疗事件的结果(正面或负面) 讨论部分 就一次治疗事件展开讨论 注明参考文献 * 内容提要 病例分析书写的目的 病例分析的内容 病例分析的功能 病例分析质量点评 * 病例分析的功能 强化撰写者对不同药物治疗事件的了解和认识 专业视野与职业敏感性的培养 * 教学药历 病例分析 内容 1. 入院药历: 一般信息 药物治疗方案分析 药物治疗监护要点(计划) 2. 治疗日志: 药物疗效的观察 不良反应 用药依从性 用药教育 3. 出院药历: 治疗总结 出院带药与用药教育 1. 病史摘要: 一般信息 相关检查结果 简要治疗经过 治疗事件的结果(正面或负面) 2. 讨论与分析意见 特点 是患者一次住院治疗的全过程记载,不论有无精彩事件发现均记载,强调其同步性、完整性。 篇幅一般较大,随治疗过程而定 不可以公开发表 必须是同步 不需要注明参考文献 是治疗过程中一次治疗事件的描述,住院、门诊病例均可以,一般应有结果体现,强调其精彩性。 篇幅一般较小 可以公开发表 可以是同步,也可以是回顾性 5. 需要注明参考文献 功能 强化撰写者对各种疾病治疗过程的完整了解和认识;临床思维的培养 强化撰写者对不同药物治疗事件的了解和认识;专业视野与敏感性的培养 点评重点 内容完整、用药规范 各部分书写质量 主诉信息直接来自患者 监护计划在日志中有回应 重点突出 分析论据充分 病史资料以满足分析需要为限 简明扼要、用语规范 病例分析与药历的区别 * 内容提要 病例分析书写的目的 病例分析的内容 病例分析的功能 病例分析质量点评 * 病例分析质量点评 点评要点 重点突出 分析论据充分 病史资料以满足分析需要为限 简明扼要、用语规范 * 病例分析质量点评 基本要求 病史摘要 分析讨论 总结 合格标准 * 病例分析质量点评 项 目 缺陷内容 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 基 本 要 求 (1)字迹潦草难以辨认、不能通读(重度缺陷) (2)有证据证明系拷贝行为导致的原则性错误(重度缺陷) (3)专业用语不规范(5) (4)药物名称未使用通用名(重度缺陷) (5)未针对明确的药物治疗事件展开讨论(重度缺陷) (6)主要参考文献未注明(2) 病例分析质量缺陷评价表(修改版) * 病例分析质量点评 病 史 摘 要 (7)病史介绍内容与讨论问题要点不能紧密结合(5) (8)疾病发展变化过程描述不清(5) (9)相关药物治疗情况描述不清(2) (10)遗漏主要阳性体征(2) (11)遗漏主要检查结果(2) (12)无关信息未加处理、内容过于冗长,不够简明扼要(5) 病例分析质量缺陷评价表(修改版) * 病例分析质量点评 分 析 讨 论 (13)选择的讨论问题过多或偏于宏观,不利于展开深入分析讨论(5) (14)讨论论据不充分(5) (15)讨论内容逻辑关系混乱(2) (16)讨论未能较好地体现循证医学(循证药学)基本原则(5)
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