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护理文书与法律责任 【摘要】 目的：加强重视护理书写的法律认知程度，提高护士自我保护意识。方法：选取2005年本院妇产科、综合科、新生儿科病历共130份，对护理文书正确性、真实性、完整性进行评估。结果：护理文书存在如字迹欠清楚、病情评估欠真实、客观数据漏记、护理措施记录不完整等潜在安全防范意识差的问题。结论：重视护理文书的书写，提高对潜在法律问题的认知，对维护自身利益有着极其重要的现实意义。【关键词】护理文书；法律责任病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成的医疗活动记录。护理文书书写是关于沟通信息、质量控制、法律依据、科研教育、效益评估的一项重要工作[1]。医疗护理文件反映了病人及时有效治疗的全过程，是临床医疗护理原始记录，是法律证明文件，发生医疗纠纷，在调查过程中要依其中记载，以判断是非[2]。按照现行《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定》病人有权复印医嘱、护理记录等病历相关资料。特别是涉及医疗事故“举证责任倒置”条件下，医疗、护理文书的书写质量和法律的关系越来越重要。1 资料与方法1．1 一般资料。选取2005年1—12月病历130份，其中妇产科60份，综合科60份，新生儿科10份。1．2 方法。按照《医疗事故处理条例》和2003年8月版《广东省病历书写规范》的有关规定，以诊疗护理规范、常规作为检查的标准，检查过程中及时纠错反馈。以体温单、长期医嘱执行单、一般护理记录单、危重病人护理记录单为检查重点。检查内容为护理文书书写的正确性，病情评估的真实性，各项客观记录的及时性和准确性，护理措施记录的完整性，护理效果评价的动态性。2 结果护理文件书写格式正确，无涂改，字迹清楚113份，格式欠正确4份，字迹有涂改3份。其中病情评估欠真实10份，各项客观记录不准确3份，不及时2份，护理措施记录欠完整10份，缺乏护理效果动态评价15份。随着国家医疗体制改革，新条例实施及法律意识提高，护理人员主动且认真学习病历书写，病历中护理文书质量有所提高。3 讨论3．1 潜在法律责任问题：护理记录是具有法律意义的原始文件，是支持医患关系的最关键证据。如果护理记录不及时、记录不清楚、护理措施记录不全面、不客观，虚填观测结果、重抄护理记录、书写不规范，字迹欠清楚，有涂改随意签名造成护理记录失真，一旦出现医疗纠纷，势必造成举证困难而失败。3．1．1 在书写过程中漫不经心，出现字迹潦草、错写、涂改等现象。在护理文书中，确实存在着有些护士书写不规范，欠清楚，甚至涂改迹象，在医疗纠纷中，存在着举证不力的问题。3．1．2 病情评估欠真实。医生护士沟通不够，医生病程记录与护理记录有出入，抢救、用药、死亡时间不一致。这也存在着潜在医疗责任问题。3．1．3 客观数据记录漏记。护理记录中有客观数据记录错误，危重病人有时未按要求漏记录生命体征等等。3、1．4 医嘱开出时问与护士执行时问不符。有时医生开医嘱的时问与实际时问不符，护士又忽视了核对医嘱开出的具体时间而错误地签名，导致执行时间跨度大，甚至出现超前执行医嘱；护士在执行临时医嘱时，没有正确记录执行时间，尤其对同一病人执行不同医嘱而执行时间却一样。3．1．5 记录缺乏连续性。上一班病人出现的病情变化或用药后需进一步观察等情况，在以后的班次中无相关内容反映。3．1．6 护理措施记录不完整，护理记录重点不突出，护理效果动态评价不及时。护理文书记载了对病人治疗、护理及抢救的全部过程，是重要的法律依据。而有的护理记录重点的护理内容没有在护理记录中反映，或记录针对性不强，未能动态反映病人的病情、治疗和护理效果，在抢救危重病人时，因繁忙未能及时记录，这样就容易造成延误患者抢救和治疗的嫌疑，如遇医疗纠纷时是必究的法律责任[3]。3．2 对策3．2．1 强化护理安全与法制知识教育。长期以来，护士主观上更多考虑病人健康问题，往往忽视自已身边的法律问题。特别是在举证责任倒置情况下的医患背景下，极易引发医疗护理纠纷。因此，护士应加强法律知识的学习，做到知法、懂法、用法律来约束自已行为。护理文书实际上是最重要的法律性文件，是在处理医疗纠纷、医疗保障等事项中不可缺少的重要原始依据，具有民法、刑法等法律证据意义。由于护理文书的多种法学意义，确立了其严肃性、真实性和科学性，因此，在一定程度』：可说护理文书的书写规范是履行法律义务而不是完成一项简单的工作任务。3．2．2 加强护理文书质量监控，提高护理文书书写质量。医院实行三级管理责任，成立护理质量管理委员会，落实管理责任，定期分析、总结、反馈，防患未然。护理部经常深入科率督查各种护理记录的书写，要求从法律角度规范书写，必须遵循科学性、真实性、完整性、及时性，并与医疗文件同步的原则 [4]。护理部按计划组织相关护士长不定期