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个案讨论 个人资料 24床，吕煜坤 男 19岁 未婚 无业 中专 入院时间：2014-02-21?11:30 今天是入院的29天 主诉:间歇性眨眼、耸鼻15年，凭空闻声、多疑1年 余? 入院诊断 中医诊断：癫病?痰气郁结； 西医诊断：1.未分化型精神分裂症； 2.抽动障碍。 现病史:15年前无明显诱因渐出现间歇性眨眼、耸鼻，当时未诊治，后逐渐发展为挤眼、皱眉、呲牙、摆头，喉咙不断发出哼哼声，自己很难控制，完全没办法专心上课或做事情，勉强读完中专后一直闲在家，15年来多次在外院治疗，诊断“抽动障碍”，病情时好时坏。1年前无明显诱因逐渐出现凭空闻声，能凭空听到有声音骂他“神经病、精神病”，无故怀疑周围的人都在议论他针对他，曾就诊我院，诊断“精神分裂症”，能坚持规律服药，凭空闻声、多疑未好转，1月前无明显诱因再出现病情加重 ，从早到晚都能凭空听到骂他的声音，患 者对此感到很生气，不断地跟声音对骂，连吃饭的时候都在跟声音对骂，甚至不断用拳头敲打床板、墙壁，甚至自己及他人，多疑，只要周围有一点点声音都觉得得跟他有关系，是别人故意针对他的。为进一步治疗,求诊我院。 长期医嘱：精神病护理，精神科监护，抗精神病 药物检测，行为观察与治疗，防伤人毁物 冲动行为干预治疗，二级护理，陪护一人 普食， 临时医嘱 3/3、3/4保护1次 行为矫正治疗1次 静脉输液：① 0.9 %GNS250ml+赖基酸2.0 。 口服药：丙戊酸那缓释片0.5中、晚，苯海索2mg早、中、晚 普萘洛尔10mg早、中、晚 氟哌啶醇10mg中、晚 阿立哌唑（安律凡）10mg 中 氯硝西泮1mg晚 物理治疗:脑电生物反馈2/日 智能电针 1/日 阳性体征： 1.抽血检查：2.22总蛋白偏低，总胆红素、 磷酸肌酸、 磷偏高， 尿酮体+ 2.X线 ： 脊柱侧弯 3. CT： 双下鼻甲略肥厚。 相关知识连接 抽动障碍抽主要表现为运动抽动或发声抽动，包括简单或复杂性动 两种形式，可发生在单个部位或多个部位。 运动抽动的简单形式是眨眼、耸鼻、歪嘴、耸肩、转肩或斜肩等，复杂形式如蹦跳、跑跳和拍打自己等。发声抽动的简单形式是清理喉咙、吼叫声、犬叫声等，复杂形式是重复语言、模仿语言、秽语（骂脏话）等。抽动症状的特点是不随意、突发、快速、重复和非节律性，可以受意志控制在短时间内暂时不发生，但却不能较长时间地控制自己不发生抽动症状。 护理程序 一、护理评估 （一）健康史 病情15年余，先后在外院及我院治疗，治疗后病情不稳定，时好时坏。既往史、个人史无特殊，家族成员否认有精神疾病患者。 （二）生理方面 生命体征：P72-110次/分，睡眠 4.5-9小时，食欲正常，小便调，大便1-3天解1次，卫生在协助下料理。 （三）心理理方面 1、病前个性：外向，脾气急噪 2.感知觉、思维：存在幻听，凭空听到有声音骂他“神经病、精神病”，存在关系妄想、被害妄想，认为有人故意针对他和议论他 3.情感：情感反应与周围环境不协调，不断地跟幻听对骂 4.意志行为：自己难以控制，注意力无法集中 间歇性眨眼、耸鼻，挤眼、皱眉、呲牙、摆头，喉咙不断发出哼哼声，甚至不断用拳头敲打床板、墙壁，甚至自己 5.自知力：存在 （四）社会功能方面 1 社会功能下降，无法正常与他人交往及参加工作。 2家人对病人的情况感到沮丧和无可奈何。 二、护理诊断 1有对自己、他人实施暴力的危险 与幻听、妄想产生的兴奋、冲动有关 2 有受伤的危险 与幻听,与应对无效有关 3感知觉紊乱 与幻听，关系妄想有关 4有噎食、呛咳的危险 与抽动吞咽功能减退有关 5应对无效 与无法应对幻听内容有关 6自理缺陷： 与兴奋、无暇料理自我有关 7社会交往障碍 与妄想、思维过程改变有关 三、护理措施（一）安全护理：①将患者安置于安静舒适的环境，减少外界不良刺激。②做好安全检查，严禁带入刀、剪、绳、玻璃、陶瓷等危险物品。③家属24小时陪护，密切观察患者的病情变化，加强巡视，必要时，遵医嘱给予保护约束，保障患者安全，防止自己或他人受伤害。 （二）生理护理1.饮食：按时予喂食，保证患者的进食量，可适当多进食富含高蛋白、高热量、富含维生素的食物满足机体的需要，兴奋躁动时要防止发生噎食、呛咳。2.卫生：督促或协助料理