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第十四章 烧伤 冷伤 咬螫伤 第一节 烧伤 为什么将后面这些创伤并入烧伤 　这些局部损害相类似但都有自身的一些特点 电烧伤可造成深部组织损害 化学烧伤可合并中毒 射线烧伤不仅有局部损伤，而且可并发全身急性或慢性放射病。 烧伤创伤的特点 烧伤创面极易感染 治疗及愈合过程复杂，时间较长 创面愈合后可留有疤痕挛缩和功能障碍等后遗症 大面积烧伤可引起全身状况的变化和内脏损害，发生休克、脓毒症和涉及各专科的并发症，死亡率很高。 中国烧伤治疗的历史 传统的烧伤治疗方法和人类历史一样长 1958年，上海广慈医院（现瑞金医院）抢救烧伤总面积达89%，三度烧伤面积23%的严重烧伤病人获得成功，开始中国现代烧伤治疗的历史 我国的烧伤治疗尤其是大面积烧伤治疗自1958年以来有很大的促进与发展。 晋代·葛洪《肘后方》中就有治疗本病的记载。 “烫火灼伤用年久石灰敷之，或加油调”。“猪脂煎柳白皮成膏” 唐代《千金方》有关叙述较为详细，至清代《外科秘录》等更进一步阐明了水火烫伤的辨证与预后，有些方法至今尚在临床中应用，近几十年中西医结合治疗烧伤又取得了可喜的成果。 烧伤治疗的发展方向 将烧伤作为创伤的模型，研究创伤后的全身和局部变化 康复治疗是烧伤发展的主要方向，并和经济发展密切相关 烧伤创面愈合后的生活质量必须引起足够重视 一 伤情判断：最基本的要求 面积与深度 （一）烧伤面积的估算 （二）烧伤深度的识别 兼顾呼吸道损伤 烧伤伤情判断 决定烧伤严重程度的因素： 烧伤的面积和深度 是否伴吸入性损伤或合并伤，中毒 患者的年龄与伤前的健康等情况 伤后能否得到及时处理 创面有否污染 （一）烧伤面积的估算 九分法：“三三三，五六七，躯干前后二十七，两个臀部一个五，七加十三二十一。” 儿童头部面积大，下肢面积小，计算时随年龄而变。头面颈面积=（9+12-年龄）%，双下肢面积=（46-12+年龄）% 手掌法：五指并拢的手掌为1%TBSA。 勿盲从公式，须从患者体型变化而定，如向心性肥胖患者，计算面积时有变化。 中国九分法 成人头、面、颈面积为9%，双上肢面积为18%（2个9%），躯于包括会阴面积为27%（3个9%），双下肢含臀部面积为46%（5个9%+1%），共为11×9%+1%=100% 儿童烧伤面积估计 头面部=9+（12-年龄） 下肢=41-（12-年龄） 手掌法 无论年龄大小或性别差异，以病人自已的手五指并拢，整个手所占面积为体表面积的1%，此法可估计较小面积的烧伤 皮肤结构 皮肤分表皮（分五层，基底层、棘层、颗粒层、透明层和角质层）真皮层（分二层：乳头层、网织层），基底层膜上有黑色素细胞，基底层不断分化，新生细胞向浅层推移，分化为其余各层。 皮肤附属器：毛发、皮脂腺、汗腺、指（趾）甲 烧伤、冷伤、咬螫伤 皮肤结构图 皮肤的生理功能 1 保护和防御功能 2 体温调节功能 3 呼吸功能 4 解毒和排泄功能 5 感觉功能 （二）烧伤深度的识别 采用三度四分法，典型的临床表现归纳为Ⅰ度红，Ⅱ度泡，Ⅲ度皮肤全坏掉。 I度烧伤——红斑性烧伤 仅损伤表皮浅层。基底细胞未损伤。皮肤发红，伤后3天左右红、肿、痛消失，脱屑愈合 浅II度烧伤 ——水疱性烧伤 伤及表皮和真皮乳头层。 表皮与真皮间有血浆样液体聚积，形成水疱 创面基底淡红色，间有鲜红斑点 剧痛，局部水肿明显 无严重感染，伤后2周内愈合，愈合后有色素沉着 烧伤、冷伤、咬螫伤 浅二度烧伤 深II度烧伤 损伤深达真皮层 有皮肤附件残留 创面见基底苍白 质地较韧 创面逐渐干燥后可见微小血管网柱塞，感觉迟钝 一般3-4周愈合，愈合后表皮脆弱较薄，易破损，易感染形成小脓疱，可留有增生性疤痕 烧伤、冷伤、咬螫伤 深二度烧伤 III度烧伤 ——焦痂性烧伤 全层皮肤受损：包括深达皮下脂肪，肌肉和骨骼的损伤。 创面苍白或焦痂样 皮下树枝状栓塞血管 皮肤无弹性、无感觉 三度创面需经焦痂分离脱落，基底形成肉芽组织，周围上皮匍行、创面收缩才能愈合 愈合时间长达数月，较大的三度创面需手术植皮方能愈合 烧伤深度鉴别 烧伤严重程度的分类 根据： 烧伤面积 深度 可将烧伤分为轻、中、重和特重四类 （三）烧伤严重性分度 按照1970年全国烧伤会议提出的标准分四类 〈1〉轻度烧伤：总面积在9%以下的二度烧伤。 〈2〉中度烧伤：总面积在10%~29%或三度烧伤10%以下。 〈3〉重度烧伤：总面积在30%~49%或三度烧伤10%~19%，或烧伤面积未达上述标准，但有下列情况之一者 a 伴有休克。b伴有复合伤或合并