最佳PEEP与肺复张策略概要1.pptVIP

儿童网 最佳PEEP与肺复张策略 南京医科大学附属南京儿童医院 喻文亮 我的探索 复旦大学儿科医院 女，8岁。 原发病：水痘、肺炎、脓毒血症。 PaO2/FiO2：130 mmHg 心超未提示心衰。 处 置 PIP逐渐调高到60 cmH2O PEEP逐渐高到20 cmH2O 应用表面活性物质2支 肺出血 均获成功 南京的改良 应用于肺出血，获得成功。 连续应用两例ARDS小儿，均于维持氧合第17天时，心脏问题死亡。 吸痰时提高PEEP至1.5倍。 至加拿大后，改小潮气量通气，大获成功，连续救活许多ARDS病儿。 全国开展小潮气量研究时，我是急先锋。 NIH ARDSnet 应用CPAP 35 – 40 cmH2O持续30秒治疗96例ARDS病人，发现应用后10分钟及1小时可改善氧合，但不持久，安全性好。 Crit Care Med 2003; 31:2592-2597 目前欧洲及加拿大有两项多中心临床试验正在进行中。 背景 ARDS肺部病变为不均匀分布，呈重力依赖。 不恰当的PEEP可导致肺泡周期性萎陷与复张，加重ARDS业已存在的肺损伤。 N Engl J Med 2004; 351: 389- 390 Recruitment Basic Principles Methods for Recruitment Experimental Studies and Clinical Trials Efficacy Hazards For The Same Plateau Pressure, PEEP Recruits More Effectively Than Tidal Volume Recruitment is Time-Dependent 如何选择PEEP 根据经验选择PEEP 根据压力容量曲线选择最佳PEEP 肺复张策略 – 高PEEP ICU应用PEEP对比 最佳PEEP PEEP level is at low lung volume and below critical opening pressure. PEEP increased to optimize compliance. 最佳PEEP的选择 最佳PEEP=低位拐点+2 cmH2O Hickling数学模型示不是低位拐点而是呼气相最大拐点才是选择最佳PEEP的依据 AJRCCM 1998; 158: 194-202 Albecita结合CT研究发现呼气相最大拐点可获得最佳的肺复张 AJRCCM 2004; 170:1066-1072 肺复张手法—高PEEP 肺复张手法是指在一短暂的时间内以较高的CPAP或PEEP，一般是30-45 cmH2O不等，使尽可能多原先萎陷的肺泡复张，其目的就是把具有潜在复张可能的肺泡都打开。 持续时间一般是40秒至两分钟不等 。某些肺泡需要这么长时间才能打开；肺表面活性物质需要一定的时间在新复张的肺泡表面展开重构 。 NIH ARDSnet 应用CPAP 35 – 40 cmH2O持续30秒治疗96例ARDS病人，发现应用后10分钟及1小时可改善氧合，但不持久，安全性好。 Crit Care Med 2003; 31:2592-2597 目前欧洲及加拿大有两项多中心临床试验正在进行中。 Paw [cmH2O] % Opening and Closing Pressures 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 0 10 20 30 40 50 Opening pressure Closing pressure 5 patients, ALI / ARDS From Crotti et al AJRCCM 2001. Some units can’t be kept open by any reasonable PEEP! Paw [cmH2O] % Larger Tidal Volumes Recruit 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 0 10 20 30 40 50 Opening pressure Closing pressure From Crotti et al AJRCCM 2001. Vt 1 Vt 2 Paw [cmH2O] % Some Lung Units May Always Be Opening and Closing 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 0 10 20