按国家规范职业健康检查和复检委托协议书打印两份并填写盖章.docVIP

宜兴宜安职业病防治所 职业健康检查（复查）委托协议书 编号[201 ]年第（ ）号 甲方： （以下简称甲方） 乙方：宜兴宜安职业病防治所 （以下简称乙方） 根据《中华人民共和国职业病防治法》、卫生部《职业健康监护管理办法》、《职业健康监护技术规范》（GBZ188-2007），因甲方职业病防治工作的需要，委托乙方对甲方职工进行职业健康体检检查（复查），经双方协商达成如下协议： 1、本次健康体检对象为：（确定对象打√ ） A.接触职业病危害因素的在岗职工 B.可能接触职业病危害因素的上岗前职工 C.准备离开接触职业病危害因素岗位的职工 D.其它有关工作人员 E.职业健康体检复查人员 2、双方共同确认，在目前生产工艺条件下，甲方职工在工作中主要接触的职业病危害因素为 粉尘、化学物质类（化学名另行说明）、噪声、高温、紫外辐射(紫外线)、微波、电工作业、职业机动车驾驶作业、压力容器作业、高处作业、射线（放射性作业）、不确定危害因素、 等。（确定对象打√ ） A.具体体检对象的类别、接触因素由甲方提出，并尽可能提供其职业史及有关接触情况。 B.复查对象甲方应提供原体检档案或体检报告及有关职业史和接触有