李旭-PBC脑脓肿.ppt

3.3 -3.14 万古霉素 1.0 q12h+美罗培南 0.5 q8h + 米卡芬净 100mg qd 3.9复查头颅MRI提示与3.3日相比较病灶变化不大。3月9日开始患者意识逐渐恢复正常，右侧肢体肌力逐渐增加，进食量逐渐增加，言语逐渐恢复 3.15 万古霉素 1.0 q12h+头孢哌酮舒巴坦 2.0 q8h + 米卡芬净 100mg qd 3月23日复查头颅MRI提示左侧侧脑室旁异常信号，考虑脑脓肿，与3月9日片相比病变缩小。3月24日开始右侧肢体肌力恢复至正常 4.5-4.30 万古霉素 1.0 q12h 4.2日出现发热，4.12体温高峰上升，大便检出孢子，考虑肠道真菌感染，故加用氟康唑 0.4 qd至4.26 回顾病史：因无病原学依据，该病人临床最初考虑G+和G-菌混合性感染所致脑脓肿，应用万古霉素 +头孢哌酮舒巴坦治疗有效，因脑脓肿未予以穿刺引流，治疗疗程较长，后根据病情恢复情况考虑G+感染为主，改单用万古霉素治疗仍然有效 。是否合并真菌感染有待商榷。 2、腰椎穿刺和脑脊液检查:在脑膜脑炎期时白细胞可达数千以上，以中性粒细胞为主，蛋白量也相应增高，糖降低；脓肿形成后，颅内压即显著增高，脑脊液中的白细胞可正常或略增高 3、钻孔穿刺:具有诊断和治疗的双重意义，适用于采取上述各检查方法后还不能确诊的病例，而又怀疑脑脓肿者。 辅助检查 * 3、钻孔穿刺:具有诊断和治疗的双重意义，适用于采取上述各检查方法后还不能确诊的病例，而又怀疑脑脓肿者。 辅助检查 该病例特殊性 1、患者无明显全身感染现象及感染史，炎性指标轻度升高，有基础疾病史（糖尿病、肝硬化） 2、临床仅表现为脑局部定位征 3、短期内病情进展迅速 4、抗感染治疗效果明显 5、肝硬化基础导致其无法进行脓肿穿刺引流 * * 病例分享 李旭 病史介绍 一般资料 女性，46岁，无业 主诉 反复眼黄10年，右侧肢体活动障碍,低热10天 现病史 1个月前因上消化道出血就诊于当地医院，病程中有发热；近10天来低热、出现右侧活动障碍及感觉异常，口齿不清，吞咽困难。无意识障碍，无肢体抽搐及二便障碍，无头痛及恶心呕吐，无饮水呛咳 既往史 近10年反复眼黄尿黄，诊断为“PBC”，长期口服UDCA，间断服用硫唑嘌呤；反复出现腹水、上消化道出血在当地医院住院治疗，但肝功能恢复不理想，黄疸未消退。有2型糖尿病病史1年，使用胰岛素降糖，未正规监测血糖 体格检查 一般体征 T：37.5℃，精神欠佳，浅表淋巴结未触及 心肺 心肺听诊未见异常 腹部 腹部膨隆，叩诊移动性浊音（+）、无压痛及反跳痛，脾肋下三指，质硬 神经系统 伸舌右偏，右侧肢体感觉减退，肌力3级，肌张力减低，巴氏征（+）。左侧肢体感觉、肌力及肌张力正常，巴氏征（-） 入院时辅助检查 血常规 WBC:5.02*10^9/L，N% 67.7%，Hb 73g/L, PLT:37*10^12/L 生化 ALB:27.2 , TBil:143umol/l, DBil:67.1umol/l, IBil:76.3umol/l, GlU:7.41mmol/l 炎症 指标 hs-CRP:10.05mg/L;PCT:0.351 ng/ml, IL6:634pg/ml 脑脊液 常规：潘氏试验阳性， RBC:300*10^6/L,WBC:5*10^6/L,单核细胞 80%； 生化：Glu:7.83mmol/l, Cl:106mmol/l, 总蛋白 1799.5mg/l, ADA :1u/l, 其他：革兰染色查细菌、真菌、墨汁染色查隐球菌、抗酸染色均为（-）巨细胞核酸（-）； 其他 CA125:128.4U/ml 超声波：肝硬化、脾大、少量腹水 影像学检查 入院第二天，2月25日头颅MRI：右侧额叶、左侧半卵圆中心、左侧脑室旁占位伴邻近脑实质及脑干水肿；左侧大脑半球肿胀、中线结构稍右移，考虑占位性病变，脑肿瘤可能性大 诊断思路 、 PBC、2-DM基础，血糖控制欠佳 病程中有低热、肢体活动异常及感觉障碍 CRP、PCT升高，MRI提示颅内占位性病变 脑脓肿？ 脑转移瘤? 病情变化 入院后患者病情进展迅速： 右侧肢体肌力进行性下降至0级； 不能言语； 3月2日夜间突发意识不清； 影像学检查 3月3日头颅MRI波谱成像：左侧基底节区DWI高信号区MRS显示Las峰明显倒置并升高，考虑感染病变，脑脓肿可能性大 治疗前体温曲线 在病原菌无法明确的情况下，细菌和/或真菌感染不能除外，于3月3日开始按脑脓肿进行抗感染治疗 治疗经过 时间 抗细菌药物 抗真菌药物 3.3 万古霉素 1.0 q12h+美罗培南 0.5 q8h 米卡芬净 100mg qd 3.15 万古霉素