医 疗 机 构 校 验 申 请 书教材.doc

医 疗 机 构 校 验 申 请 书 ? ? ? 申请单位 （章） ? 法定代表人 （章） （主要负责人） ? 登记号 □□□□□□□□□□□□□□□□ （医疗机构代码） ? 申 请 日 期 年 月 日 ? 中华人民共和国卫生部制 ? ? 附表14-1 填 表 说 明 ?1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。 2、附表14-2医疗机构代码 按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。 3、附表14-2隶属关系 附表14-2隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4、附表14-2所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 5、附表14-2服务对象 填写要求同4。 6、附表14-2法定代表人 医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人姓名；不属于法人单位的，填写主要负责人姓名。 7、附表14-3在每项空格中填写相应项目的人数。 8、附表14-3管理人员 指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。 9、附表14-3康复治疗人员 指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。 10、附表14-4普通设备 按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。 11、附表14-5出院者平均住院日计算公式： 出院者占用总床日数 出院人数 12、附表14-5平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式： 上一年全年门诊医疗费用总数（元） 上一年全年门诊诊疗人次总数 门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。 13、附表5-6平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式： 上一年全年出院者住院医疗费用总数（元） 上一年全年出院总人数 住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。 14、附表5-6出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式： 平均每一出院者住院医疗费（元） 出院者平均住院日 ? ? ?附表14-2 医疗机构简况 医疗机构名称 开业日期 年 月 登记号（医疗机构代码） □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 所有制形式 （1）国营（2）集体 （3）私营（4）中外合资 （5）其他 隶属关系（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属（9）其他 主管单位名称 服务对象 （1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员 医疗机构地址 邮政编码 □□□□□□ 电话 传真 法定代表人 姓名 性别 男 □ 女□ 主要负责人 姓名 男□ 女□ 出生年月 专业 出生年月 专业 职务 职称 职务 职称 最高学历 最高学历 占地 面积 m2 建筑 面积 m2 建筑面积中 业务用房面积 m2 资金总计 万元 固定资金 万元 流动资金 万元 服务方式 门诊□ 急诊 □ 住院□ 家庭病床□ 出诊□ 其他□ 床位数 牙科诊椅数 备注 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?附表14-3 人 员 情 况 职工总数 其中卫生技术人员数 行政后勤人员数 医生 主任医师 副主任医师 主治医师 住院医师 医士 ? ? ? ? ? ? ? 药剂人员 主任药剂师 副主任药剂师 主管药剂师 药剂师 药剂士 ? ? ? ? ? ? ? 检验人员 主任检验师 副主任检验师 主管检验师 检验师 检验士 ? ? ? ? ? ? ? 护理人员 主任护师 副主任护师 主管护师 护师 护士 ? ?