医疗保险欺诈识别.PDF

医疗保险欺诈识别 ——基于中国医疗费用商业保险的实证研究 姚奕 孙祁祥 林山君 范庆祝 北京大学经济学院工作论文 编号：C-2014-003 2014 年3 月25 日 版权归作者所有 医疗保险欺诈识别 ——基于中国医疗费用商业保险的实证研究 Detection of Health Insurance Fraud with Discrete Choice Model: Evidence from Medical Expense Insurance in China 姚 奕* 北京大学经济学院 Yi YAO School of Economics, Peking University 孙祁祥 北京大学经济学院 Qixiang SUN School of Economics, Peking University 林山君 北京大学经济学院 Shanjun LIN School of Economics, Peking University 范庆祝 北京大学经济学院 Qingzhu FAN School of Economics, Peking University * 通讯作者：姚奕，北京市海淀区北京大学经济学院，邮政编码：100871。电子信箱：yao.yi@ ； Corresponding author: Yi YAO, School of Economics, Peking University, Beijing, 100871. Email address: yao.yi@. 1 医疗保险欺诈识别 ——基于中国医疗费用商业保险的实证研究 Detection of Health Insurance Fraud with Discrete Choice Model: Evidence from Medical Expense Insurance in China 摘要：医疗保险欺诈加剧了社会不公平与非效率。为了能够有效地遏制这一现象，首先要找到方法高效地 识别出欺诈案件。基于中国某大型健康保险公司的医疗费用保险抽样理赔数据，我们构建了离散选择模型 以甄别欺诈案件的识别因子，并针对该模型中存在的对欺诈案件过度抽样问题和误分类问题进行了相应模 型调整。实证分析结果表明，包括医院资质、保单持有人的续保年限在内的若干变量可以作为医疗保险欺 诈案件的识别因子。我们进一步采用随机分组进行样本外预测检验，结果表明该模型可以正确识别 80% 以上的欺诈案件，并将全部案件的正确识别率控制在60%左右。这说明该模型有助于欺诈案件的识别，并 有利于提升这一领域的公平和效