重症肌无力的诊疗实践(恢复)汇编.ppt

重症肌无力的治疗 ? 对症治疗：胆碱酯酶抑制剂 ? 免疫抑制治疗 – – – – – – 糖皮质激素 硫唑嘌呤 环磷酰胺 环孢霉素 他克莫司 霉酚酸酯 ? 免疫调节治疗 – 丙种球蛋白 – 血浆置换 ? 胸腺切除术 各种治疗的起效时间 治疗方法 吡啶斯的明 血浆置换 静脉丙球 强的松 硫唑嘌呤 环孢霉素 霉酚酸酯 起效时间 30-45min 1-14天 1-4周 2-8周 3-18月 2-6月 2-6月 抗胆碱脂酶药物 ? 属对症治疗，没有固定治疗剂量 ? 不同肌群对其反应不一，疗效逐渐下降 ? 用药采用“滴定法”，以在最小剂量水平获得最大 疗效 ? 常用药： 1.新斯的明：起效快，多用于诊断试验或急需改善肌 无力症状时，1mg+阿托品0.5mg肌注 2.吡啶斯的明：60-120mg 3-4次/日 免疫治疗前注意事项 ? 早诊断、早治疗；足量、足疗程 ? 定期评估，若治疗无效或出现不可耐受的副反应，尽快停用 ? 病人对药物反应有个体差异，梯队治疗 ? 免疫治疗的空间取决于病人的病情波动，波动越大，效果越 明显 ? 治疗决策需顾及医学、社会等多方面因素 三线长期治疗，对其他免疫抑制 剂无效或不能耐受者 I级 他克莫司 三线长期治疗，对其他免疫抑制 剂无效或不能耐受者 无 霉酚酸酯 二线长期治疗，用于对硫唑嘌呤 无效者 无 甲氨喋呤 二线治疗，对其他免疫抑制剂无 效或不能耐受者 II级 环磷酰胺 三线治疗，对其他免疫抑制剂无 效或不能耐受者 I级 环孢霉素 一线长期治疗 I级 硫唑嘌呤 一线治疗，但不宜长期应用 II级 糖皮质激素 推荐 证据级别 免疫抑制剂 常用免疫抑制剂的循证医学证据 糖皮质激素 ? 原理：多重途径抑制免疫系统 ? 优点： – 大多数病人可迅速改善症状（75%） – 减少以后胸腺摘除的死亡率和复发率 – 用药方案相对单一 ? 缺点： – 激素副反应：高血糖、高血脂、骨质疏松，继 发感染 – 初次使用后病情加重，需告知病人及家属 – 需缓慢调整剂量 糖皮质激素 ? 递增法 10-20mgQd ?每1-2周增加10mg?继续增加到病情改 善或1-1.5mg/kg 适应症 ：适合门诊病人 ? 递减法 甲强龙500mg Qdx5?240mg Qdx5?改用强的松1- 1.5mg/kg口服 适应症：全身型住院病人；危象，已做气管切开； 有呼吸机准备；没有大剂量激素反指征;难治性眼肌 型病人 糖皮质激素 ? 减量步骤 – 有关强的松减量没有既成指南，一般在有效后 持续8-12周后逐步减量 – 减量后的症状反复需1-2周才能有所反映，因而 主张每2周减5mg，当减至20mg/天后改为每3月 减5mg，至10mg/天后维持应用 硫唑嘌呤 ? 治疗原理 – 烷基化衍生物，阻断核酸合成 – 干扰T、B细胞增殖 ? 副作用 – 白 细 胞 减 少 、血小板减少 – 胃肠道不适 – 肝功能损害 ? 治疗剂量 – 2-3mg/kg，一般予50mg bid口服 – 需要监测血常规、肝肾功能 ? 注意事项 – 最初4周内需每周查血常规，以后每月查1次，1年后每3月查1次 – 若WBC4000，需要减量；若WBC3000，需要立即停药 环磷酰胺 ? 治疗原理 – 迅速杀死淋巴细胞和定型的造血祖细胞 – 促进干细胞增殖，重启免疫系统 – 诱导对致病抗原的耐受 ? 副作用 – 粒 细 胞 减 少 、胃肠道不适、 出 血 性 膀 胱 炎 、 机 会 性 感 染 、 脱 发 、 肝肾功能损害 – 粒细胞减少多于启用CTX 5-9天后出现，13-18天后恢复正常 ? 治疗剂量 – 免疫系统 “重启 ”法：50mg/kg X4天（非常危险的治疗方法）* – 静脉团注法：0.5-2g/m2**，每月1次，总量6-8g – 主要监测血、尿常规和肝肾功能 * Drachman DB, et al. Ann Neurol.2003 **De Feo LC, et al. Musc Nerve. 2002 ? 治疗原理 – 抑制神经钙调蛋白 – 减少T细胞IL-2的表达水平 – 抑制Th细胞 ? 副作用 – 肝肾功能损害 、高血压、胃肠道不适、肌痛 – 多毛、牙龈增生 – 恶性肿瘤 ? 治疗剂量 – 5mg/kg，分2-3次/天 – 维持血药浓度至75-150 ng/mL – 用药期间主要监测肾功能和血压 环孢霉素 他克莫司 ? 治疗原理 – – – – 抑制神经钙调蛋白 减少T细胞IL-2的表达水平 抑制Th细胞 免疫抑制作用是环孢霉素的10-100倍 ? 副作用 – 高血糖 、高血压、高血钾