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惠州市惠阳区排污许可证变更申请表 一、申请单位基本情况（申请单位填报、环保部门核定） 名称(公章) 组织机构代码 □□□□□□□□-□(□□) 排污申报登记代码 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 中心位置经度 □□□°□□′□□″ 中心位置纬度 □□°□□′□□″ 通信地址 市 县(市、区) 镇(街道、乡) 路 号 法定代表人 环保联系人 联系电话 邮政编码 行业类别 排污种类 1、废水□； 2、废气□； 3、噪声□ 项目类型 1、新建项目□； 2、现有项目□； 3、改扩建、技改项目□ 主要生产工艺 废水处理工艺 处理能力 （吨/日） 废气处理工艺 处理能力（标立方米/小时） 固体废物 处理方式 处理量（吨/年） 主要变更内容和原因 （可另附页填报） 二、水污染物排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定） 审查项目 申请单位填报 环保部门核定情况 排污口名称 排污口编号 排放去向（受纳水体名称） 废水排放执行标准 主要污染物名称 排放浓度限值(mg/L) 年废水排放量限值(万吨/年) 有效期限内各年度污染物排放量限值 （吨/年） 污染物名称 COD 氨氮 COD 氨氮 年 年 年 年 年 备 注：废水排污口合计有 个，超过2个排污口另附页填报。 三、大气污染物排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定） 审查项目 申请单位填报 环保部门核定情况 排污口名称 排污口编号 废气排放执行标准 主要污染物名称 排放浓度限值(mg/m3) 年废气排放量限值 (万标立方米/年) 有效期限内各年度污染物排放量限值 （吨/年） 污染物名称 二氧化硫 氮氧化物 颗粒物 二氧化硫 氮氧化物 颗粒物 年 年 年 年 年 备 注：废气排污口合计有 个，超过2个排污口另附页填报。 四、厂界噪声污染排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定） 名称 申请单位填报 环保部门核定情况 最大噪声测点位置 对应噪声源名称 噪声排放执行标准 厂界噪声限值 ［dB（A）］ 昼间 夜间 五、申请单位需附相关材料（环保部门审查） 名称 审查情况 备注 是否齐全 相关依据及文号 1.《广东省排污许可证》正副本 是 否 2．建设项目环境影响评价批复文件 是 否 3. 建设项目竣工环境验收批复文件 是 否 4．《广东省排放污染物申报登记与变更申报表》 是 否 5．污染物排放监测报告（最近一年） 是 否 6．建设项目试生产（运行）批复文件 是 否 7.工商营业执照或申请单位名称预先核准登记通知书等合法经营资质证件 是 否 8．排污费缴纳证明 是 否 9.主要生产设备清单及车间布局图 是 否 10．申请报告 是 否 11.申请事项的相关依据（证明） 是 否 12．其他 备注：1、以上材料须按照办证指引的要求提供，第1项须提供原件。 审查意见： 经办人： 年 月 日 六、发证部门审批意见（环保部门填报） 业务股室意见 变更后许 可证编号 □□□□□□－□□□□－□□□□□□ 变更后 有效期限 年 月 至 年 月 经办人： 年 月 日 股室负责人意见： 股长： 年 月 日 分管领导意见 年 月 日 局长意见 年 月 日