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四川省综合医院评审标准(2011版)2-2.1核心制度.
评审指标 评审要点 分值 判定方法 得分 备注 （二）环节质量（505分）
1．核心医疗制度（26分）。
认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，主要包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、危重病人抢救制度、会诊制度、手术分级制度、术前讨论制度、查对制度、病历书写规范与管理制度、交接班制度、手术安全核查制度等，有效防范、控制医疗风险，提高诊断、治疗质量。
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1.检查1急诊留观病历和2急诊会诊登记本，了解首诊负责制和3转诊病人去向和登记情况。无4相关制度不得分，落实不够，扣1分。
2. 查2个科室新入院或新转入病历，了解三级医师查房制度执行情况。医院应有住院医师、主治医师、（副）主任医师或科主任查房记录。达不到要求扣1-2分。
3. 查2个科室医嘱及护理记录，了解医院分级护理制度（三级护理制度）及执行情况，科室未落实，扣0.5分。
4.查2个科室《疑难病例讨论记录》本。科主任未参加扣0.5分；记录项目缺一项扣0.5分；讨论记录不规范、记录不完整，扣0.5分。
5.查阅2个科室死亡病历与《死亡病例讨论记录》本。科主任未参加扣0.5分；未按时讨论扣0.5分；记录项目缺一项扣0.5分；讨论记录不规范、记录不完整，扣0.5分。
6.查2个科室危重病人抢救制度及相应的抢救记录，记录不规范，扣0.5分。
7. 夜查2个科室会诊情况，值班人员未按规定时间到达（院内急会诊到位时间≦10分钟）不得分；未留去向或通讯不畅扣1分。
值班人员未在岗倒扣10分。
8．未有效实行手术分级管理制度，扣1分。
9．术前讨论未有效执行扣1分；记录有缺陷扣0.5分。
10.未按查对制度的具体措施执行不得分。
11．查医院对运行病历质量有无实时监控措施。无医院或科室病历质控不得分；实时监控不落实，扣1分；书写不及时等扣1分。
12. 查科室交接班本，重点检查危重病人白班和夜班的交接情况。无交接班本不得分；危重病人未交班扣1分；值班人员未签名扣0.5分。
13.现场查看与查阅手术病历。未执行手术安全核查不得分；缺签名扣1分。
四川省综合医院评审标准（2011版）
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