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CIRC 云南大病保险“楚雄模式”的 做法及监管思考 云南保监局 邱东岚 2013年7月 云南大病保险“楚雄模式”的做法及监管思考 * “楚雄模式”主要做法 “楚雄模式”取得的成效 商业保险参与大病保险的监管思考 亟待解决的三个难点 “楚雄模式”主要做法 楚雄彝族自治州位于云南省中部，2011年人口270万人，农村居民人均纯收入4627元，城镇居民人均可支配收入17777元，居住着彝、傈僳、傣等20多个少数民族。 　　自2008年，逐步建立了城镇职工、城镇居民及新农合大病补充医疗保险制度，形成了“三位一体”州级统筹大病补充医疗保险体系。2013年，率先开展新农合基金购买大病保险的试点工作，大病保险覆盖率97%，大病保障水平6万元-不封顶。 楚雄州基本情况 “楚雄模式” “楚雄模式”主要做法 基本情况----政府主导，循序渐进 引入商业保险机制协助政府开展社会管理是楚雄州转变政府职能的举措之一。州政府分别于2008年和2009年建立了商业保险承办的城镇职工、城镇居民大病补充保险制度，大幅提高了医保补偿限额，受到参保群众欢迎。在此基础上，州政府有关部门调研了解到，84%的农户要求参加新农合大病补充医疗保险，49%的农户愿意缴费20元以上，又于2010年开展了新农合大病补充保险。五年来各险种参保率不断提升，截至2013年6月，楚雄州城镇职工大病补充保险参保率超过99%，城镇居民大病补充医疗保险达90%，新农合大病补充医疗保险达到100%。 “楚雄模式”主要做法1 * 1 4 州级统筹，试点先行 2 3 云南省政府将楚雄州列为大病补充医疗保险州级统筹试点州市。州级统筹具有保费统一、保障统一、服务统一的优势，覆盖面提升也有利于降低保费，分散保险公司经营风险。 “楚雄模式”主要做法 2 * 1 4 因地制宜，量身打造 2 3 *2013年新农合大病保险由新农合基金直接购买 **符合基本医疗保险补偿的病种和医药费用范围 大病项目 缴费金额 基本保障 大病保障** 城镇职工 企业：100-200元（社平工资5‰） 5万元封顶线 超过5000元以上的自付住院费用赔付比例90％，最高赔付15万元 个人：35元/人 城镇居民 个人：50元/人 3万元封顶线 超过30000元以上的自付住院费用赔付比例80%，最高赔付6万元 低收入群体：30元/人 新农合 2012年 20元/人 各县政策不同，6万元封顶线 超过3000元以上的自付住院费用的40%（乡级医院65％），最高赔付5万元 2013年* 25元/人 各县政策不同，10万元封顶线 自负住院费用3000-10000，50%；10000以上60%；上不封顶 “楚雄模式”主要做法3 * 1 4 完善系统，便利服务 2 3 缴费方便。城乡居民可在社区居委会、街道办事处、新农合“合管办”等机构一并缴纳基本医保与大病补充保险保费，投保方便。 现场理赔。应用新农合大病保险系统，同步减免基本和大病补偿额度，方便农村居民就医。（2013年6月，全州88家定点医疗机构一个月即时结报2060人次，减免医疗费用金额229.42万元。） 增值服务。免费举办日常保健讲座、聘请专家下乡普及健康知识、为乡村医务人员提供健康管理培训等。 “楚雄模式”主要做法4 * 1 4 辅助管理，参与决策 2 3 承保公司发挥专业的精算、风险管控等方面的优势，参与基本医疗管理，强化定点医疗机构监督管理，辅助医保部门加强就医行为的管控，开展医疗服务巡查；加强数据分析，为政府医保政策提供数据支持和合理化建议，不断促进楚雄州医疗保障水平和医保服务能力的提升。 云南大病保险“楚雄模式”的做法及监管思考 * “楚雄模式”主要做法 “楚雄模式”取得的成效 商业保险参与大病保险的监管思考 亟待解决的三个难点 “楚雄模式”取得的成效 2006年国务院下发《关于保险业改革发展的若干意见》， 提高了参保群众保障水平 提升了大病保险统筹层次和抗风险能力 发挥了商业保险机构的风险管理优势 有效降低了政府公共服务成本 提高了服务的便捷性 提高了参保群众保障水平 楚雄州自引入商业大病补充保险以来，受益群众达5.31万人。2009－2011年，赔付金额分别为3084.67万元、6367.58万元和7744.95万元，住院人次赔付比率10.08%，有效减轻了大病患者的高额医疗费用负担。新农合大病保险开展以来，由于保障水平的提高，缓解了参保群众看病就医的费用压力，住院率从2010年的7.88%提升至2012年11%。 取得的成效1 取得的成效2 提升了大病保险统筹层次和抗风险能力 提高了大病保险的统筹层次，增强了抗