第二小组第三次病例讨论.pptVIP

病史摘要 患者，女性，28岁，农民，于1979年8月15日入院。 因心悸气促下肢浮肿一周，畏寒发热咳嗽三天而就诊。入院前二年在劳动时便逐渐感到气促心跳，但在安静休息后便恢复，不以为意。此次入院前曾到水利工地劳动一周，劳动时心跳气促难以忍受，下午出现下肢浮肿，常咳嗽，咳出泡沫样痰，小便短少，晚上睡觉欠佳，入院三天前始出现畏寒发热，咳嗽，痰呈粘液样，经大队医生治疗无效而入院医治。 入院检查 辅助检查 血象：RBC：3.0x10^9/L（减少） Hb：100g/L（减少） WBC：11x10^9/L （略高） N：75%（增加） L：20%（正常） M： 5%（略高） 肝功能检查：GPT60IU/L，总蛋白62.5g/L （正常）,白蛋白32g/L （略低） 球蛋白20.5g/L （正常） 。 心电图：左心房心肌劳损，心房颤动。 X线：钡餐透视见左心房压迫食道。 后前位片：左心房及右心室增大，两肺野密度增高，肺纹理增粗，有散在灶状阴影。 血常规检查正常值 病理解剖 外观：口唇指甲紫绀。 心脏：包浆内有血块凝固主动脉有粥样硬 化病灶，左心房心腔变大。 肝脏：肝脏变大，血管肿大管壁变厚管腔减小。 肺脏：切面暗红，用手挤压可见暗红色液体流出，并可见多个散在分布灰黄色的斑块状小病灶。 脑：右大脑中动脉血栓性栓塞，右颞叶神经细胞缺血性坏死，小脑扁桃体有压痕。 肾：淤血，每侧重200克。——肾水肿 两下肢：轻度水肿。 腹腔：黄色澄清液体300ml。——腹腔积水 扁桃体：增大如拇指大（慢性扁桃腺炎）。 肾水肿 有效滤过压=（毛细血管血压+组织液胶体渗透压）-（组织液静水压+血浆胶体渗透压）当有效滤过压为正值时，有液体被滤过到毛细血管外，即生成组织液；当有效滤过压为负值时，则有液体被重吸收入毛细血管内，即组织液回流。病患毛细血管血压降低，使得有效滤过压为负值。组织液回流所形成的尿液减少出现小便短少现象，肾的平均重量130～150g ，患者的肾为200克。 腹腔积水 正常状态下，人体腹腔内有少量液体(一般少于200ml)，对肠道蠕动起润滑作用任何病理状态下导致腹腔内液体量增加超过200ml时，称为腹水(ascites)。腹水仅是一种病征，产生腹水的病因很多比较常见的有心血管病、肝脏病、腹膜病、肾脏病、营养障碍病恶性肿瘤腹膜转移卵巢肿瘤、结缔组织疾病等。本患者腹积水是由以上多因素引起的（如心血管病、肝脏病、腹膜病、肾脏病等），出现黄色澄清液体300ml。 初步确诊 初步确诊：风湿性二尖瓣狭窄。 诊断依据：因小儿时期患过肺结核，有过关节史。入院前畏寒发热，咳嗽，痰呈粘液样，口唇及指甲紫绀。 X线：钡餐透视见左心房压迫食道。后前位片：左心房及右心室增大，两肺野密度增高，肺纹理增粗，有散在灶状阴影。 发病机制 风湿热引起 —风湿性内膜炎—二尖瓣狭窄—左心房适应性增大血液淤积—肺静脉压升高回流受阻—肺淤血水肿—长期肺动脉压升高—右心室代偿肥大，续而失代偿—右心室扩张血液淤积室内压增高—三尖瓣因相对关闭不全—最终引起右心房淤血及体循环静脉淤血（如：病例中的肺，肝 ，两下肢，腹腔，肾等） 风湿性二尖瓣狭窄临床表现 呼吸困难：主要由于肺淤血所致的肺顺应性减低和肺毛细血管壁增厚，使换气发生障碍所致。为二尖瓣狭窄最常见和最早的症状，开始时在活动后，因回心血量增加或心动过速，肺淤血加重，发生阵发性呼吸困难，严重时可产生端坐呼吸。 咳嗽：多在睡眠时或活动后加重，其原因是：①肺淤血加重，引起咳嗽反射。②支气管粘膜水肿和肺淤血易于并发呼吸道感染。③左心房过大压迫支气管。 咯血：①大咯血常为支气管粘膜下曲张的静脉破裂，多生于妊娠或者体力活动后，见于严重二尖瓣狭窄的较早期，咯血后由于肺静脉压减低而自行停止，②血栓性静脉炎，房颤或血栓脱落所致肺梗塞。③肺动脉高压、肺淤血或支气管内膜血管破裂可反复痰中带血。 心律失常：最常见的是心房颤动，简称房颤，表现为心律不规则，一会快一会慢，一会强，一会弱，多继发于二尖瓣狭窄后左心房增大，又是导致左心房血栓形成的主要原因之一。 右心衰竭表现：为长期肺动脉高压的结果，右心衰竭引起体循环淤血，有肝肿大、下肢浮肿和尿少等。右心衰竭后呼吸困难常可减轻。 并发症 1.心房颤动是二尖瓣闭式分离术最常见的并发症。 2.心力衰竭手术后急性心力衰竭的发生率在6.8%，后果严重，占到手术死亡原因的首位，应予特别重视。 3.低血压是指收缩压在90mmHg以下，需用药物治疗的一种情况，其发生率为5.2%。 4.栓塞。 5.心包切开综合征：过去称之为二尖瓣分离术后综