香港和澳门特别行政区医师内地医师资格认定申请审核表(样表).docVIP

香港和澳门特别行政区医师 内地医师资格认定申请审核表 姓 名： 申请级别： 申请类别： 填表时间： 年 月 日 中华人民共和国卫生部监制 填 表 说 明 1．本表供香港和澳门特别行政区医师申请内地医师资格认定使用。表1—4由申请人填写，表5由有关部门填写。 2．一律用黑色、蓝黑色钢笔或签字笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。 3．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 4．申请级别请选填执业医师。 5．申请类别请选填临床、中医或口腔。 6．基本情况中的学历和学位应填写与申请类别相应的学历。 7．“相片”一律用6个月内二寸免冠正面半身照片。 8．学习简历应从预科填起。 9．如填写内容较多，可另加附页。  基 本 情 况 姓名 ?张三 性别 男/女? 出生 年月 XXXX年XX月 6个月内二寸免冠正面半身照片 民族 ?XX族 现是何地 永久性居民 香港（ ） 澳门（ ）（请打勾） 身份 证号 XXX... 来往内地通 行证号码 XXX... 学历 ?XX学历 学位 XX学位 取得合法行 医资格时间 ?XXXXXXXX ? 资格证书 编号 取得专科医师资