理赔申请书 - 泰安产物保险.doc

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2017-08-21 发布于天津
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理赔申请书 - 泰安产物保险.doc

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健康害保保金申敬於保事故日起五日提出申速相文件申各保金所需附文件及注意事背面明件一般新申件件借件小件案案人姓名人人手人事故人姓名出生日期事故人身份字事故人事故人手事故人服位工作容住址受益人住址受益人受益人受益人手事故原因病名事故年月日上午下午分意外疾病其他述事故生何生送情形及如有媒提供剪事故地事故理位分局派出所地署警姓名警乘就身份健保自入院出院年月日至年月日期自年月日起共次手名院所名去是否曾因此或似病症接受治倘是一填妥下列料是否院名地址病病因姓名起迄日期被保人投保其他保否是其保公司名保金付方式支

健康傷害保險保險金申請書敬請於保險事故日起五日內提出申請，並儘速備齊相關文件，申請各項保險金所需檢附文件及注意事項，請詳閱背面說明。 □報備件 □一般新申請件 □續賠件 □暫借件 □小額櫃檯件檔案編號：賠案號碼（）聯絡人姓名聯絡人電話聯絡人手機聯絡人E-MAIL 事故人姓名出生日期事故人身份證字號事故人電話事故人手機事故人聯絡E-MAIL 服務機關職位工作內容機關住址電話（）