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外科危重病人的输血
大量输血治疗方案(Massive transfusion protocol , MTP) MTP的输注目标: 1、最初24小时维持 Hb >100g/L 2、强调 PT或APTT<1.5×正常值 3、保证 Plt>50×109/L 4、 Fib> 1.0g/L 输注RBC10U、FFP 8U、Plt 8U、 Cryo10U后,还存在明显出血倾向和凝血功紊乱,考虑使用rⅦa,剂量为60~100μg/Kg * * 输血科 陆志刚 大量输血治疗方案(Massive transfusion protocol , MTP) MTP的终止: 出血控制、血流动力学稳定 监测并维持血液系统稳定 出血控制后12h内,复查血液学指标,每6h一次; 出血控制12h后,复查血液学指标,每12h一次; 结合临床表现指导输血,24h内维持Hb >100g/L、 PT或APTT<1.5×正常值、 Plt>50×109/L。之后,采取严格的输血指征(如维持Hb 70~90g/L) * * 输血科 陆志刚 大量输血治疗方案(Massive transfusion protocol , MTP) MTP的特点: 强调抢先输注,同型或相容输注,可以不配血 血液制品输注由被动消极补救转为主动积极补充 MTP的问题: 缺乏循证输血医学证据 缺乏统一的诊疗标准 强调提高FFP和Plt的比例,但没有标准比例和模式 与创伤者早期大量输血增加ARDS危险等研究矛盾 rⅦa、抗纤溶药物、长库存期血、机理等存争议 * * 输血科 陆志刚 谢谢大家 * * 输血科 陆志刚 RBC∶FFP∶ Plt = 1∶1∶1;RBC∶FFP∶ Plt = 6∶4∶1。Plt1U为由450ml全血制备。 “输血包”(transfusion package)组成:1U O型Rh阴性 RBC+1U AB型 FFP+1U Plt * * 创伤与休克的输血管理 成人低血容量分类和临床表现 分 类 Ⅰ级 Ⅱ级 Ⅲ级 Ⅳ级 失血量(ml) 750 750~1500 1500~2000 2000 占血容量(%) 15 15~30 30~40 40 呼吸速率(次/min) 正常 20~30 30~40 45 尿量(ml/h) 30 20~30 5~20 5 神志状态 清醒 焦虑 错乱 昏睡/昏迷 * * 输血科 陆志刚 创伤与休克的输血管理 出血量的快速粗略估算:根据病人的皮肤和粘膜颜色,休克指数(SI),SI=HR/BPs正常值0.5~0.7 休克指数与失血量的关系 休克指数 估计失血量 1.0 1000ml 1.5 2000ml 2.0 >3000ml * * 输血科 陆志刚 创伤与休克的输血管理 创伤失血性休克时不但血容量锐减,组织间液容量也显著减少。 早期有效的扩容治疗是改善创伤失血性休克病人预后的关键。 液体复苏的目的是快速恢复循环血量,以维持有效的组织灌注。 * * 输血科 陆志刚 创伤与休克的输血管理 实践证明创伤失血性休克时用晶体盐溶液扩容对预防或减少急性肾功能衰竭的发生意义重大。 创伤失血性休克初期以晶体液为最佳 选择,晶体液离开血循环速度快,用量至少为失血量的3~4倍,初次给 20~30ml/kg 。 * * 输血科 陆志刚 创伤与休克的输血管理 失血量超过血容量的30%,或晶体液用量超过30O0~40OOml后应加用胶体液。 胶体液停留在循环中时间长,用量和失血量相等,初次给10 ~ 20ml/kg。 晶体液与胶体液的比例约为3~4:1保持血浆胶体渗透压2.7kPa(20mmHg),血清白蛋白25g/L或血清总蛋白5Og/L。 * * 输血科 陆志刚 创伤与休克的输血管理 未充分补充晶体液之前,不宜补充胶体液。 有些胶体液(右旋糖酐、羟乙基淀粉、20%~25% 白蛋白)的胶体渗透压大于血浆,静脉输入后把组织间隙的水分吸入血管内而发挥扩容作用,这样会加重组织间隙脱水。 人造胶体是多分散性胶体, 较大的分子能停留在循环中维持扩容作用,较小的分子迅速经肾脏排泄产生渗透性利尿容易被误解为血容量已补足及肾功能改善,实际上进一步加重脱水,容易导致急性肾功能衰竭。 * * 输血科 陆志刚 创伤与休克的输血管理 晶体液和胶体液的优点和缺点 优 点 缺 点 晶体液 副作用少 作用时间短 成本低 可能引起水肿 容易获得 容积大、分量重 胶体液 作用时间较长 成本高 需要输入量较少 可能引起循环超负荷 重量和体积较小 可能对凝血产生干扰 有过敏反应的危险 * * 输血科 陆志刚 创伤与休克的输血管理 外伤患者手术止血前血压应维持在正常甚或低血压状态避免循环过度复苏。 20世纪早
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