慢性肾衰竭患者之一般处理策略General management of patients with.PDF

慢性腎衰竭患者之一般處理策略 General management of patients with CRF 方基存 林口長庚紀念醫院腎臟科系 慢性腎病是由各種不同原因所引起之症候群 腎臟由於長期, (3 個月以上的受傷害如) 感染、免疫複合體傷害、炎症反應、糖尿: 病、高血壓或尿路阻塞等造成腎臟實質破壞，產生不可逆的變化， 導致腎臟正常功能逐漸消失．稱為慢性腎衰竭。慢性腎病分級為第: 一級腎臟受傷害但仍具正常或偏高之腎絲球過濾速率(glomerular filtration rate;GFR) (GFR 2 90 mL/min/1.73m ),第二級輕度腎 2 功能不全(GFR 60-90 mL/min/1.73m ),第三級中度腎功能不全 (GFR 30-59 mL/min/1.73m2),第四級嚴重腎功能不全 (GFR 15-29 mL/min/1.73m2 2 )及第五級腎衰竭 (GFR 15 mL/min/1.73m ), 治療策 略在於診斷及治療其引致腎臟破壞疾病與伴隨之病症，減緩腎功能 惡化的速度，防止進一步地傷害腎臟，此外慢性腎衰竭的併發症與 心血管疾病危險因子亦要一併治療才可提高照護品質。 首先病患要找出原發疾病並控制治療之：如腎絲球腎炎可以用 一些藥物來抑制其疾病的活性，糖尿病患者可藉由嚴格地控制血糖 (HbA1c6.5%) 來減緩惡化的速度，感染則是要徹底治療病菌的侵害, 其次找出慢性腎衰竭的急性惡化原因並針對病因加以處理治療,這包 括 :有效動脈血容積減少(血容積減少 , 心衰竭惡化),血壓的改變 (高 血壓惡化 ,低血壓 ),感染 (濾過性病毒感染或細菌性感染皆會使腎衰 竭惡化),泌尿道阻塞或感染腎毒性藥物, (某類抗生素 :如 aminoglycosides, amphotericin B; 非類固醇抗彂炎藥物其中亦包 括 COX-2 特異性抑制劑;cyclo-oxygenase type 2 inhibitor),靜 注顯影劑放射線檢查,及腎血管疾病腎靜脈栓塞腎動脈硬化或狹( 窄) 。 慢性腎衰竭的保守性介入治療 (減緩腎功能惡化的速度及併發 症與心血管疾病危險因子處理)如下: 1.飲食調整 蛋白質限制: 0.6-0.8 gm/kg/day,足夠熱量攝取 35-50 kcal/kg/day,若有少尿及嚴重腎衰竭，則必須攝取低鉀飲食 40 mEq/day 。 2.限制鹽份攝取：鹽份攝取會升高血壓，在腎絲球腎炎及糖尿病腎 病變的病患會增加水份鬱積,若有高血壓、心臟衰竭或嚴重水腫，則 必須攝取低鹽飲食（每天３-5 公克食鹽）。 3.高血壓的控制 :高血壓會加速腎功能惡化因此必須積極的治療 ,血 壓必須控制在至少小於1 30/80mmHg,甚至在高蛋白尿患者(1g/day) 建議控制在125/75 mmHg 左右,使用血管張力素轉換酶抑制劑 (angiotensin-converting enzyme inhibitors;ACEIs)或血管張力 素受體II拮抗劑(angiotensin-2 receptor blockers,ARBs)除了有 抗高血壓作用外另有腎臟保護(renoprotection)之功效。 4.改善貧血 :注射血紅素生成素（erythropoietin;EPO）或輪血是 改善貧血有效的治療方法 ,使血容比維持在 30-36% 。 5. 控制鈣與磷的平衡:維持正常的血鈣及血磷濃度可減緩續發性副 甲狀腺功能亢進 ,理想的血磷數值是控制在 4.5~5.5 mg/dl 以下，血 中鈣磷乘積小於 60 ，進餐時輔以磷酸結合劑以減少磷酸在腸道的吸 收。 6.降低蛋白尿：蛋白尿本身即可引致腎彂炎及傷害 ,血管張力素轉 換脢抑制劑(ACEI)或血管張力素受體 II拮抗劑(ARBs)有降低蛋白