义守大学进修部退学申请书.docVIP

義 守 大 學 進 修 部 退 學 申 請 書 申請人送件日期：　　年　　月　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　102.10.21修訂版 系（所） 年級 班 學號 生日 性別 姓 名 電話 手機 通訊地址 □□□□□ 入學年度 學年度 月 退 學 年月 學年度第 學期。民國 年 月離校 原 因 注 意 事 項 1. 生效日期：完成離校手續並繳交回進修部教務組承辦人員之日期。 2. 退費標準：申請經核准後，退費日期之起算以學生實際提出之日期為準。 3. 在校修滿一學期以上且有成績者，辦妥退學離校手續後，發給修業證明書。 ◎請依數字順序辦理(請簽章並確實填寫日期) 申 請 程 序 申 請 人 檢附資料 □掛號回郵信封填寫收信人 姓名及住址(□親取免附) □退學原因相關證明 1　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 申 請 人 簽名(章) 2 家長或 監護人 3 系 辦 4 導 師 檢附「輔導學生晤談紀錄表」 5