β受体阻断药治疗慢性心力衰竭的循证历程.pdf.pdfVIP

· 1O2 · SouthChinaJournalofCardiovascularDiseases，March2012，Vol18，No2 doi：10．3969／j．issn．1007—9688．2012．02．002 · 专家笔谈 · 受体阻断药治疗慢性心力衰竭的循证历程 施仲伟 (上海交通大学医学院附属瑞金 医院心脏科 ，上海 200025) 关键词：心力衰竭；一受体阻断药 ；循证 中图分类号：R541．6 文献标志码 ：A 文章编号 ：1007—9688(2012)02—0102—06 专家简介 ：施仲伟 ，男，主任 医师，教授 ，博 2 瑞典学者迈 出 受体阻断药治疗心力衰竭的 士．现任 中国老年学会心脑血管病专业委 员会委 第一步 员，上海市超声质量控制 中心专家委 员会委员， 瑞金医院超声心动图室主任。主要从事心血管疾 瑞典 学者 Waagstein、Hjalmarson和 Swedberg 病如冠心病、高血压和瓣膜性心脏病的诊 断和治 是采用 受体阻断药治疗心衰的 “吃螃蟹者”。他 疗。 们根据急性心肌梗死患者使用 口受体阻断药能获 益的临床经验 ，推测 受体阻断药有助于那些心 ／3肾上腺素能受体阻断药 (3／受体阻断药)是 动过速 的心衰患者。1973年 1月 ，一例 59岁的女 治疗慢性心力衰竭 (心衰)的基石之一 ，所有心衰 性扩张型心肌病终末期心衰患者因严重呼吸困难 患者均必须使用 受体阻断药 。除非有禁忌证或 和下肢水肿而在半年 内第4次住院，体检显示低 不能耐受 。然而仅在 10多年前，心衰还是 受 血压、心动过速和第三心音奔马律，夜间发生急性 体阻断药的禁忌证。从禁用到治疗基石，受体阻 肺水肿。Waagstein果断决定给她静脉注射普拉洛 断药走过了一条艰难 曲折而又不断进取的循证道 尔 ，几分钟后心率减慢 、肺水肿逐渐缓解 。患者随 路 后 口服普拉洛尔，并且在出院后继续服用 (后改为 美托洛尔缓释片 150mg／d)，心功能改善 (图 1)， 1 30年前心力衰竭治疗理念容不得 受体阻断药 生活完全 自理 。1998年，这位患者因丈夫去世和 30多年前 ，人们简单地将心衰解读为心脏的 近乎失明而不愿继续接受治疗 ，临终遗言是：好 日 泵功能异常 。即心脏不能排出足量血液来满足机 子平添了整整25年，足矣[。 体的需要。基于这一血流动力学模型的治疗理念 是增强心肌收缩力和减轻心脏负荷，治疗方案是 “强心利尿扩血管”。然而各种血管扩张剂和正变 力性药物虽能改善症状和血流动力学指标 ，但通 常不能改变心衰的 自然病程，除洋地黄之外的正 性肌力药物均会使病死率增高[。严重心衰患者 的平均预期寿命不到半年 ，一些专家悲观地认为， 药物治疗不可能改善这些患者的预后[。 受体阻断药于 1960年代初 问世，其明确的 图 1 世界第 1例卢受体阻断药长期治疗心衰患者的胸 负变力性作用与 “强心”概念背道而驰 ：其用于治 片[与治疗前 (左侧)相 比， 受体 阻断药治疗 12个月后 疗心衰的第一次尝试又因方法不当而完败：3例