造血干细胞捐献志愿者体检表.doc

中国造血干细胞捐献者资料库浙江管理中心 地址：杭州市秋涛北路324号（310020） 电话（传真）：0571志愿者体检汇总表 骨髓编号 性别 出生年月 身 高 体重 （对应）患者姓名 体检单位 内外科系统 血压 辅 助 检 查 胸片 心肺听诊 心电图 皮肤检查 腹部B超 淋巴结检查 尿常规 甲状腺检查 便常规 血液检查 血常规 血糖 ABO血型及RhD血型 肾功能 乙肝两对半 肝功能 甲肝、丙肝 抗体 HIV抗体（酶标法） 巨细胞病毒抗体（IgG、IgM） 梅毒螺旋体抗体 家族史 既往史 检查意见 医院盖章： 医师签章： 检查日期： 年 月 日 中国造血干细胞捐献者资料库 地址：北京东城区千面胡同53号（100010） 电话：010 传真：010捐献者捐献后半年体检汇总表 捐献者姓名 骨髓编号 性别 体重 身 高 出生月年 受者姓名 体检单位 内科系统 血压 辅 助 检 查 胸片 皮肤检查 心电图 淋巴结检查 腹部B超 心肺听诊 尿常规 甲状腺 便常规 血液检查 血常规 血糖 血 型 肾功能 乙肝两对半 肝功能 甲肝、丙肝 抗体 HIV抗体（酶标法） 巨细胞病毒抗体（IgG、IgM） 梅毒螺旋体抗体 家族史 既往史 检查意见 医师签章： 检查日期： 年 月 日 注：各检测项目报告单请附后。 中国造血干细胞捐献者资料库 地址：北京东城区千面胡同53号（100010） 电话：010 传真：010捐献者捐献后一年体检汇总表 捐献者姓名 骨髓编号 性别 体重 身 高 出生月年 受者姓名 体检单位 内科系统 血压 辅 助 检 查 胸片 皮肤检查 心电图 淋巴结检查 腹部B超 心肺听诊 尿常规 甲状腺 便常规 血液检查 血常规 血糖 血 型 肾功能 乙肝两对半 肝功能 甲肝、丙肝 抗体 HIV抗体（酶标法） 巨细胞病毒抗体（IgG、IgM） 梅毒螺旋体抗体 家族史 既往史 检查意见 医师签章： 检查日期： 年 月 日 注：各检测项目报告单请附后。