财团法人台中市私立宏源社会福利慈善事业基金会.doc

財團法人台中市私立宏源社會福利慈善基金會「急難救助」個案轉介/申請單 申請項目：生活助補助補助其他 編號： (本會填寫) 轉介單位 單位名稱： 填表社工/承辦： 電話：傳真： （手機） 電子郵件： 地址： 個案來源：社工主動發現 機構轉介 案家提出申請 親友通報 鄰居通報 □村里長通報 □其他 洽談方式：家訪 面談 電訪 網路 書信 （可複選） 訪視記錄：次數（ ）；日期（ ）；訪視人員（ ） 個案摘要 案主姓名 性 別 出生日期 年 月 日 聯 絡 人 同案主 與案主關係 電 話 手 機 地 址 身分類別 一般 原住民 □其他 福利類別 一般 低收入戶其他 個案狀況說明 一、請述案家背景、家庭成員與主要經濟來源狀況 二、具體說明案家目前遭遇的困難 三、需要何種協助，並具體說明本補助款項之運用情形 家系圖： 其他補助狀況 （請說明案已取得哪些協助，請詳列補助金） 低收入戶補助(請註明金額) □身心障礙補助(請註明金額) 兒少補助(請註明金額) □特境婦女補助(請註明金額) □老人相關補助(請註明與金額) 急難救助(請註明項目與金額) 其他(請註明項目與金額) 案主基本資料 教育程度不識字 小學 國中 高中(職) 專科 大學 研究所(或以上) 婚姻狀況：未婚 已婚 同居分居 離異 喪偶 子女 人 健康狀況：良好 □長期性失能 日常生活功能：正常 需要他人幫忙 需要輔助用具 完全無法自行活動 住屋狀況：(□有貸款 □無貸款) □租屋 其他 家居狀況(可複選)：與家人同住(請註明家庭成員) 獨居 醫療機構 其他機構無固定住所服刑中 經濟來源：自己有工作 政府補助 父母扶養 子女提供 親友提供 其他 就業情形：1.未就業，原因： 未達就業年齡 年邁無法工作 □無工作技能 缺乏工作機會 無工作意願 其他 2.就業中，正職 兼職 臨時工 任職單位： ；職業類別： 保險(可複選)：全民健保 勞保 公保 農保 軍保 福保 保險 其他 案家在學學生（限國小一年級至高中三年級）是否是，已接受 單位補助 補助受款方式 案家接受補助款方式：（謝謝！） 帳戶匯款：帳戶單位（代碼 ）；帳號（ ）戶名（ ） 注意事項： 帳戶受款者請附上存摺正面影本，以便匯款，謝謝。 核主管/督導 承辦人 填表日期 年 月 日