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政府购买居家养老服务券申请评估表 街（镇） 社区 填表日期 评估编号 A.收入：人均1800元□ 人均≦1800□ B.身份类型：孤寡□ 独居□ 空巢□ 与残疾子女同住□ 低保□ 重点优抚□ 重度残疾□ 市级以上劳模□ 评估事项 程度等级 轻度依赖 中度依赖 重度依赖 社区评分 街镇评分 民政局评分 （1）手、手臂等上肢（25分） 能控制上肢，独立生活。 （0分） 能完成个人基础生活动作，但无法完成清洁等复杂动作，需短期协助。（10分） 能完成吃饭、穿衣等简单生活动作，但无法长期独立，需要定期协助。（15分） 完全无法自主控制，需人长期代理。（25分） （2）脚、大小腿等下肢（25分） 能控制下肢，独立生活。 （0分） 能完成个人基础生活动作，但无法完成复杂动作，需短期协助。 （10分） 能完成移动等简单生活动作，但无法长期独立，需要协助。（15分） 完全无法自主控制，需人长期代理。（25分） （3）躯干弯曲程度 （25分） 脊背正常，无受损，能保持挺立等。（0分） 脊背无较大损伤，能保持正常挺立，无需借助助力工具，但无法长时间站立，无法拎重物。（10分） 脊背弯曲明显，需要拐杖助力工具，无法长时间站立。（15分） 脊背严重受损，无法直立，只能卧床。（25分） （4）意识水平（20分） 能与他人进行正常对话，正常沟通。（0分） 清晰识别外界，能与人进行正常沟通对话，但无法进行长时间交流。(5分） 模糊识别外界，能与人进行短时间交流，但大部分时间无法保持清醒。（10分） 无法识别外界，无法与人进行交流，长时间无法清醒。（20分） （5）视力（25分） 近视情况，若平日带老花镜或近视镜，应在佩戴眼镜的情况下评估。（0分） 视力有限，看不清报纸大标题，但能辨认物体。（5分） 辨认物体有困难，眼睛能随物体移动，只能看到光、颜色和形状。（10分） 没有视力，眼睛不能跟随物体移动。（25分） （6）听力（20分） 听力情况，若平时佩戴助听器，应在佩戴助听器的情况下评估。（0分） 正常交流有些困难，需在安静的环静或大声说话才能听到。（10分） 讲话者大声说话或说话很慢，才能部分听见。（15分） 完全听不见。（20分） 经济评估：家庭人均月收入1800元及以下（40分） （7）每月收入（元） ≦1300（10分）