江门市药品零售企业.docVIP

江门市药品零售企业 本文由【中文word文档库】 搜集整理。中文word文档库免费提供海量教学资料、行业资料、范文模板、应用文书、考试学习和社会经济等word文档 换发《药品经营许可证》申请表 申请人须知 1、申请前应当阅读《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》、《药品经营许可证管理办法》和《广东省开办药品零售企业验收实施标准》，并确知申请人享有的权利和应履行的义务。 2、申请人应对其提出文件、证件的真实性承担责任。 3、申请人提交的文件、证件应当是原件及其复印件。 4、申请人提交的文件、证件、资料应当使用A4纸。 5、申请人应当阅读填表须知并使用钢笔、毛笔或签字笔签名确认。 6、本表一式二份，所列各项内容填写不下可另附页。 7、本表可上江门市食品药品监管局网站（）下载。 申请人保证声明 本人已认真阅读过申请人须知并对此次换证申请保证如下： ①本申请遵守《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》和《药品经营许可证管理办法》等法律、法规和规章的规定； ②申请表内容及所提交资料均真实、来源合法，未侵犯他人的权益； ③一并提交的电子文件与打印文件内容完全一致。 如查有不实之处，本人承担由此导致的一切法律后果。 申请人签名： 日期： 企业名称（盖公章）： 　　　　　　　　 企业地址： 　　　　　　　　 E-mail： 　　　　　　　　 申 请 人： 　　　　　　　 填表时间： 　 联系电话： 　　　 　 移动电话： 　　　 　 广东省江门市食品药品监督管理局制 填表须知 1、申请人填写的表格分为四部分（各部分已用灰色带分开），在填表前需要认真阅读《填表须知》，确保填写内容的规范正确！ 2、企业不按要求填写申请表的，我局将不受理其的换证申请。 3、第一部分原许可证登记内容事项按照原许可证内容如实填写 4、第二部份申请换发许可证核准登记内容事项中： 企业名称应填写全称，和公章及《营业执照》名称相一致。 注册地址为企业经营场所地址，如无具体门牌号的，应提供经确认的详细地址。 仓库地址为企业所设仓库地址，若药品是由总店配送的，填写总店仓库地址。若未设仓库的，填写“未设仓库”。 所属区域为企业经营场所所处地域，分为四种：位于市区、市郊、镇级的墟镇及农村管区范围。分别用A、B、C、D代码表示。在填写时根据本企业所处区域填写相应代码。 经营范围分经营类别及具体经营范围，企业应根据换证标准的规定如实填写。 5、第三部分企业基本情况中： 经营场所及仓库面积均为实际的使用面积，单位为M2。 空调匹数填写格式为“×台共×匹”。 职工总数为药店所有员工总数，包括计价收银等人员。 企业日常管理负责人系指负责企业日常管理负责人，若企业负责人参与企业日常经营管理的，填负责人姓名，企业负责人不参与经营事务管理的，必须将企业委托专人负责管理，并出具委托书，受委托人应无《药品管理法》第76条、第83条规定的情形，此栏填受委托人姓名，连锁门店的填负责江门区域管理负责人姓名。 企业总店/分店情况：若该店是总店的，填写“属总店共××间分店”；若为分店的，填写属“分店”；企业无总店/分店设置的，填“未设总店/分店”；属连锁门店的，填“江门共××间门店”。 6、第四部分企业人员情况表，若企业员工数超过8人的，须按该表的格式另外附纸填写一式三份，并盖企业公章。其中在填写时注意： 姓名应和身份证姓名相一致。 职称以职称证书注明的职称相一致。如主管药师、药师、药士等等，是执业药师、驻店药师或初级营业员的，也可在该栏注明。 学历填写最高学历，如研究生、本科、专科、中专、高中、初中等。 岗位按照个人从事岗位填写质量负责人、质管员、验收员、养护员、保管员、营业员、收银员等，一人身兼两种岗位以上的，须将其兼的岗位注明。 原许可证核准登记内容事项 企业名称 许可证编号 注册地址 发证 日期 有效期 仓库 地址 法定代表人 企业负责人 质量负责人 经营类别 经营 范围 申请换发许可证核准登记内容事项 企业名称 注册地址 所属 区域 仓库地址 经营范围 经营类别 具体经营范围 法定代表人 企业负责人 质量负责人 经济 性质 隶属 单位 企 业 基 本 情 况 表 经营场所面积 空调 匹数 企业日常管理 负责人