我国城镇职工基本医疗保险制度的现状评价..docVIP

我国城镇职工基本医疗保险制度的现状评价 学号：1030403040 专业：生物技术（生物制药） 姓名：李瑾瑜 1998年12月14日,国务院发布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》,它标志着职工医疗保险改革在全国范围内全面推开。随着基本医疗保险制度的不断完善,基本医疗所覆盖的范围不断扩大,费用负担结构也相对变得合理。下面，我将从以下几个方面对我国城镇职工医疗保险制度的现状进行一个简单的评价。 城镇职工基本医疗保险筹资 我国城镇职工基本医疗保险筹资性质有：国家强制性、互助共济性、基本保障性。筹资方式有统帐结合和部分累计。筹资程序为缴费登记，缴费申报。筹资水平：职工工资总额 6%+2%＝8%，500万以上人口的城市＞10%模式：板块式，通道式 ＋ 补充医疗保险——社会统筹（住院）＋ 个人账户（门诊）及 社会统筹（住院）＋ 大病补偿（门诊）。 筹资现状受企业改革及人口老年化的影响，有以下情况：选择性参保，参保单位不如实申报工资总额，缴费不及时、不到位等。 城镇职工基本医疗保险的管理 我国城镇职工基本医疗保险的管理的原则有集中管理，政事分开，专款专用，收支平衡，效率原则，目前，我国在此方面做得较为出色，财务管理趋向公开化、透明化，风险控制机制完善，监督机制还有进步的空间。 三．城镇职工基本医疗保险费用支付 医疗保险费用的支付是医疗保险运行体系中的重要环节，也是医疗保险最重要和最基本的职能之一，它主要是指保险机构和被保险人在获得医疗服务后，向医疗服务提供方支付医疗服务费用的行为。医保基金是否收支平衡是医疗保险制度建立成功与否的标志, 此目标的实现需要强化对医保基金的支出管理, 重点是加强对统筹基金的支出管理, 来确保基金收支平衡。对医疗保险基金管理应遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则, 通过对门诊和住院费用的监控, 分析个人账户和统筹基金的收支状况, 最终通过制定科学合理的结算办法, 建立医院以及参保人员的自我约束和监督机制, 是实现“医、保、患”三赢的根本。 但是,我国医疗卫生费用却一直处于快速的增长状态。第三次卫生服务调查报告的数据显示,从横向的角度,城市地区城镇职工医疗保险覆盖人群的次均门诊花费为285 元,次均门诊费用的中位数为100 元,分别比无医疗保险人群高100元和33 元;城市地区城镇职工医疗保险覆盖人群的次均住院花费为9224 元,次均住院花费的中位数为5000 元,分别比无医疗保险人群高3199 元和2200 元,城镇职工医疗保险覆盖人群的住院费用明显高于无医疗保险人群。从纵向的角度,城镇职工医疗保险覆盖人群的门诊平均费用和住院平均费用分别比1998 年增加了93.8 %和66.9 %。可见,城镇职工医疗保险覆盖人群较无医疗保险人群所花费的医疗费用更高,而且从1998～2003年,城镇职工医疗保险覆盖人群的门诊平均费用和住院平均费率年平均增长率分别为18.76 %和13.38 % ,高于5 年全国国民经济的平均增长水平。医疗费用的快速增长不仅加重了患者的个人负担,而且也给整个社会增加了沉重的包袱。面对高速增长的医疗费用,我们应该分析城镇职工基本医疗保险制度下医院导致费用增长的原因及方式并提出相应的费用控制。 医院导致费用增长的原因及方式 随着医疗服务向高技术、高费用发展,以及人们对医疗服务市场特殊性的认识,费用的偿付逐渐转向主要由医疗保险机构代替被保险人向服务提供方支付费用,进而形成医(服务提供方) 、患(服务的需方) 、保(保险机构) 三者之间的三角经济关系。在这个三角经济关系中,医疗保险机构与服务提供方之间的经济关系处于主导的地位,而医患之间的经济关系退至次要位置[3 ] 。这种新的经济关系实现了卫生服务提供和利用与卫生服务的经济补偿相分离,这种分离有其积极的一面,但是其负面的作用也十分明显,主要表现在增大了医院以及患者两方的机会主义及道德损害,从而导致医疗费用的增长。医医院作为卫生服务提供者,其引起卫生费用增加的表现主要体现在以下几个方面:提供过度服务,违规使用药物,分解国家标准收费项目,骗取医疗保险基金等。 费用控制策略 通过制定完善、合理、有效的医保管理机构与定点医院医疗费用的结算办法, 促使医院形成自身加压、节约费用的内在动力———即通过“费用杠杆”的方式解决上述问题。 城镇职工基本医疗保险的参保情况 1 m8 M0 ^6 s U: G4 y( N经过1998年底以来短短的5年改革，截止2003年11月底，医疗保险制度已经推进到全国绝大多数城市，参保人员达到10647万人。其中在职职工占73%，退休人员占27%；49%的国有困难企业职工参加了医疗保险。原公费、劳保医疗享受人群基本纳入新的制度。 ! 1) 以云南省昆明市为例。 在20