急症--幻灯片.pptVIP

病 例 患者,男,62岁, 因“突发剧烈胸痛4h”入院。既往高血压病史10余年,不规律服降压药物，入院前4h因负重活动时突然发作剧烈胸痛,伴全身汗出,自行含化硝酸甘油后上述症状未见缓解,胸痛难以忍受呈刀割样向后背放射而就诊。 查体：T 36.5 ℃, P110次/min ，R20次/min ，Bp 180/110mmHg。神志清,急性病容,心肺听诊无异常。 假如你是接诊医生，患者诊断应主要考虑哪些疾病？需要行哪些检查？ 急查心电图示左室高电压；血分析、生化、心五酶、心梗定量二项及D-二聚体未见明显异常。动态复查心电图及心肌酶学标志物仍未见明显异常。 1h后患者胸痛再次加重，测双上肢血压不对称,左侧175/95 mmHg ,右侧120/60 mmHg。 目前诊断上考虑为何种疾病？需要进一步行哪些检查呢？ 行超声心动图检查示主动脉扩大，主动脉壁由单条回声变成2条分离的回声带，主动脉呈现双腔征。进一步行CT检查提示为A型主动脉夹层。 定 义 主动脉夹层是指由于主动脉腔内膜撕裂后，血液从主动脉内膜撕裂处进入主动脉中层，使中层分离形成血肿，并沿主动脉长轴方向扩展而形成的疾病。 本病属于中医“胸痛”证的范畴。 年龄与高血压 临床本病的高发年龄是50～70岁，且70～80％伴有高血压。同时，血压的波动幅度比血压的高度有更重要的意义。 遗传缺陷性疾病 与主动脉夹层发生有关的遗传性缺陷性疾病包括：马凡综合征、埃当综合征、特纳综合征及Noonan综合征。其中尤以马凡综合征最为常见。 发病机理 主动脉夹层的裂口位置 中医病因病机 （一）先天禀赋不足： 先天受损，肾精亏虚，元阴元阳化生不足。元阴不足则不能上济心火，心火独亢，灼伤胸脉；元阳不足则不能温运胸阳，致胸阳闭阻，发为胸痛。 （二）七情劳欲过度： 过度劳欲伤肾，肾阴不足，肝阳上亢，阳化风动，上扰气机，灼伤胸脉，发为胸痛；暴怒伤肝，肝失疏泄，气机运行不利，发为本病。 （三）妊娠阻遏气机： 妊娠后期，阻遏气机，致气机运行不利，代谢失调。 临床表现 病 例 患者,男,62岁, 因“突发剧烈胸痛4h”入院。患者入院前4h因负重活动时突然发作剧烈胸痛,伴全身汗出,自行含化硝酸甘油后上述症状未见缓解,胸痛难以忍受呈刀割样向后背放射而就诊。 查体：T 36.5℃,P 110次/min，R 20次/min ，测双上肢血压不对称,左侧175/95mmHg，右侧120/60mmHg。 神志清,急性病容，心肺听诊无异常。 临床表现 主动脉夹层胸痛特点 疼痛强度高 疼痛呈游走性 疼痛呈持续性 高血压 患者因剧痛而有休克外貌，焦虑不安、大汗淋漓、面色苍白、心率加速，但血压常不低或反而升高。 夹层破裂或压迫症状 由于夹层血肿压迫周围软组织，波及主动脉大分支，出现如主动脉瓣返流、脉搏异常及其他系统的临床表现。 辅助检查 实验室检查： 常规的化验检查对主动脉夹层的诊断无特殊意义，只能用于排除其它诊断的可能性。 心电图　 主动脉夹层本身无特异性心电图改变，但可作为排除其他诊断的依据。 胸部X线平片　 超声心动图　 可观察主动脉内分离的内膜片摆动症及主动脉夹层形成的主动脉真假双腔征非常可靠，且易识别并发症，如心包积血、胸腔积血等。 计算机断层扫描（CT） CT可显示病变的主动脉扩张，发现主动脉内膜钙化优于X线平片，比动脉造影更易检测撕裂的内膜垂直片。 磁共振成像（MRI） MRI可全面观察病变类型和范围及解剖形态变化，尤其是当主动脉夹层呈螺旋状撕裂达腹主动脉时，仍能直接显示主动脉夹层真假腔。 主动脉造影　 目前多采用经动脉逆行插管造影的方法，最大优点是能证实内膜撕裂的入口和出口、明确主动脉分支受累情况等。 诊断策略 1.根据症状体征可疑本病，应尽快建立初步诊断，避免误诊。 2.选用心电图、胸部X线片及相关实验室检查等简单快捷检查对排除诊断有很大帮助。 3.怀疑本病时，超声心动图及影像学检查是必要的。 鉴别诊断 急性心肌梗死 患者男性，53岁，因突发胸前区疼痛4天入院。患者在4天前无诱因突然出现胸前区剧烈胸痛，阵发性加剧，向双侧肩部放射，当地医院查心电图考虑急性前壁心肌梗死，给予尿激酶溶栓治疗，溶栓治疗后胸痛持续无缓解转入我院。 发病2小时心电图，见V2-V4 导联ST段弓背抬高，V5-V