临床医学《临床流行病学》2-临床研究问题.pptVIP

背景 女性在进入更年期后女性相关激素水平明显下降，由此带来机体一系列病理生理变化和相关的临床症状，临床上称为更年期综合征。1942年开始在临床应用的雌激素替代疗法（HRT）和其后改良的雌孕激素联合替代疗法，通过补充女性激素明显地缓解了许多女性更年期的症状，曾一度成为女性更年期后的常规治疗。同时，一些观察性流行病学研究发现女性在更年期后心血管病发病死亡危险大幅度增加，而采用女性激素替代治疗的女性冠心病发病死亡危险较低，特别是那些已有冠心病病史的女性，复发的危险可降低35%到80%。 临床问题和临床研究问题 ●临床问题：更年期后的女性发生急性心血管病事件的危险明显增加,临床医生是否应该给这些女性,特别是已经患有冠心病的患者采用激素替代治疗,以降低急性事件的危险? ●临床研究问题:对更年期后的女性采用激素替代治疗是否可使她们近期和远期的冠心病复发和死亡的危险低于服用安慰剂的对照组女性。 临床研究问题的构建 可以根据PICOT的研究问题构建思路，将上述的研究问题在HERS研究中转化成完整的研究问题。 临床研究问题的构建-PICOT方法 P (patient): 研究人群 (1)55～80岁的更年期后女性,自然停经至少5年；或虽然自然停经不到5年或接受了双侧卵巢切除术，但血清FSH（follicle-simulating hormone）水平高于40 IU/L和雌激素水平低于92pmol/L; 临床研究问题的构建-PICOT方法 P (patient): 研究人群 (2)患有冠心病（心肌梗死病史、曾接受过冠脉动脉血管成型术或冠状动脉造影发现1支或多支冠状动脉主要血管的管腔阻塞超过50%）。 临床研究问题的构建-PICOT方法 P (patient): 研究人群 (3)排除严重的未控制高血压、未控制的糖尿病病和甘油；排除严重心功能不全的患者；排除在接受筛查前3个月内曾采用性激素治疗的患者。 临床研究问题的构建-PICOT方法 I (intervention): 干预措施 (1)治疗组(Intervention group)随机分配到治疗组的入选女性给予每日1片雌激素和孕激素的联合制剂(马雌激素+甲孕酮) (2)对照组(comparison group)随机分配到对照组的入选女性给予外形和治疗药物完全一样的安慰剂。 临床研究问题的构建-PICOT方法 O (outcome):结局 (1)主要终点为急性冠心病事件,包括非致死性心肌梗死或冠心病死亡; (2)次要终点为冠脉搭桥手术、经皮冠状动脉成型术、不稳定心绞痛入院、复苏成功的心跳骤停、充血性心力衰竭、脑卒中和暂时性脑缺血发作和周围血管疾病。 临床研究问题的构建-PICOT方法 T (time): 研究进程 所有入选女性每4个月随访一次，连续随访4年。 临床研究问题的构建-PICOT方法 经过上述对研究问题的构建过程，研究问题所涉及的范围、层次和必要因素变得更加具体和明确。构建后的研究问题可陈述为“与安慰剂治疗组相比，雌孕激素联合治疗是否可以降低停经且患有冠心病的55～80岁女性4年中发生致死和非致死急性冠心病事件的危险？” HERS的主要研究结果 HERS研究1998年在著名的JAMA杂志发表了出乎许多人意料的研究结果。这项采用严格的随机、双盲和安慰剂对照的临床试验发现HRT不能降低已患有冠心病的55～80岁女性的冠心病急性复发和死亡的危险，在治疗的第一年,治疗组的冠心病急性复发和死亡的危险甚至明显高于对照组。HERS研究因此做出HRT治疗不应作为冠心病的二级预防的治疗措施的结论。 HERS研究结果对临床实践的影响 HERS的研究结果发布后,其他研究发现将HRT作为更年期后女性心血管病一级预防的措施亦是弊多利少。因此，目前各国的心血管病防治指南，特别是女性心血管疾病防治指南均明确将更年期后的女性补充雌激素和孕激素列为不宜采用的治疗方法。 本章总结 临床研究问题是尚无解决方法、尚无理性认识或尚无对策规范的临床问题；临床研究问题也可能是对一些已经建立的理论提出的质疑。临床研究问题来源于临床实践，而临床研究问题的解决可提高和改善临床实践中对临床问题的解决能力。本章系统地介绍了临床研究问题的概念、临床研究问题的主要来源和类型、临床医生如何在临床实践中提出研究问题、如何构建临床研究问题方法和如何选择临床研究问题。 * Medicine is an art of healing which take place in object with knowing, feeling, willing and endowed right . 医学是医治的艺术，施之予有知、情、意及赋有人权的个体身上。 提