认定申请书-中小企业庁.docVIP

様式第１ 異分野連携新事業分野開拓計画に係る認定申請書 年　　月　　日 主務大臣名　殿 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　　　所 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　名 称 及 び 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者の氏名　　　　　　　　　印 　中小企業等経営強化法第10条第１項の規定に基づき、別紙の計画について認定を受けたいので申請します。 （備考） １　記名押印については、氏名を自署する場合、押印を省略することができる。 　２　用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とする。 （記載要領） 　申請者は以下の要領に従って、異分野連携新事業分野開拓計画の必要事項を記載し、中小企業等経営強化法第10条第３項の認定要件を満たすことを示すこと。 １　異分野連携新事業分野開拓の目標 　　開拓する新たな事業分野について、別表１の該当する欄に記載し、需要の開拓がなされる計画であることを示すこと。新事業活動の内容については、新事業活動の類型に則して、具体的に記載すること。 ２　異分野連携新事業分野開拓を共同で行う大企業者又は異分野連携新事業分野開拓の実施に協力する者（以下「協力者」という。）がある場合は、当該大企業者又は協力者の名称及び住所並びにその代表者の氏名 　　該当する者がある場合には、別表１の該当する欄に記載すること。 ３　異分野連携新事業分野開拓の内容及び実施時期 　　次の要領により別表２に記載すること。 （１）番号は、１、２ 、１－１、１－２、１－１－１、１－１－２というように、実施項目を関連付けて記載すること。 （２）実施項目は、具体的な実施内容を記載すること。 （３）評価基準は、定量化できるものは定量化した基準を設定することとするが、定性的な基準でも可とする。 （４）評価頻度は、自ら計画の進捗状況を評価する頻度又は時期を毎日、毎週、毎月、隔月、半年、１年、半年後、1年後などと記載すること。 （５）実施時期は、実施項目を開始する時期を４半期単位で記載すること。１－１は初年の最初の四半期に開始、３－４は３年目の第4四半期に開始することを示す。 ４　異分野連携新事業分野開拓における連携の態様 　　連携参加者の経営資源の組合せの態様及び異分野連携新事業分野開拓を共同で行う事業者間の規約等の整備状況を別表３の該当する欄に記載し、連携により新事業分野開拓が可能となることを示すこと。各連携参加者の役割分担が明確になるように記載すること。また、連携の核となる中小企業者とその役割についても具体的に記載すること。 ５　連携参加者が提供する経営資源の内容及びその組合せの態様 　　異分野連携新事業分野開拓のために提供する経営資源について、中小企業者、大企業者又は協力者ごとに別表３の該当する欄に記載すること。 ６　異分野連携新事業分野開拓を実施するために必要な資金の額及びその調達方法 　　別表４に記載すること。資金調達額については、計画期間の間のみ記載すること。資金調達合計額と各負担者の負担額の合計が一致するように記載すること。 ７　その他 　別表１の業種は、日本標準産業分類に掲げる細分類項目と番号（四桁）を記載すること。 別表２の実績欄は、異分野連携新事業分野開拓計画が実施された後、申請者が計画の実施状況を把握することを容易にするためのもので、申請の段階で記載する必要はないが、計画の進捗に応じ以下のとおり記載すること。 実施状況　◎計画どおり実行できた。○ほぼ計画どおり実行できた。△実行したが不十分だった。×ほとんど実行できなかった。 効果　◎効果が十分上がった。○ほぼ予定の効果が得られた。△少し効果があった。×ほとんど効果がなかった。 対策　実施状況に応じて、追加対策を実施することとした場合は、追加した実施項目を別表２に記載すること。 （別表１） 異分野連携新事業分野開拓計画 事業名 申請者 新事業活動の類型 名　　称： 代表者名： 計画の対象となる類型全てに丸印を付ける。 新商品の開発又は生産 新役務の開発又は提供 商品の新たな生産又は販売の方式の導入 役務の新たな提供の方式の導入その他の新たな事業活動 異分野連携新事業分野開拓の目標 ①新事業活動の内容 ②市場のニーズ ③市場の規模 ④競合する事業者、事業分野等との比較?相違点 ⑤需要の開拓の規模 連携参加者（中小企業者） ①名称、②住所、③代表者名 ④資本金、⑤従業員数、⑥業種（細分類番号） １ ２ ３ ４ ５ 連携参加者（大企業者?協力者） ①名称、②住所、③代表者名 ④資本金、⑤従業員数、⑥業種（細分類番号） １ ２ ３ （別表２） 実施計画と実績