特殊电脑辅助器具评估报告.pdf

行政院衛 生署 「全國輔具使用現況調查研究案」 中華民國 物理治療學會執行 (8) 特殊電腦輔助器具評估報告 一、病患基本資料 1.姓名： 2.性別：□男 □女 3.身分證字號： 4.生日： 年 月 日 5.聯絡方式(地址或電話)： 6.障礙類別 □視覺障礙 □聽覺機能障礙 □平衡機能障礙 □聲音或語言機能障礙 □肢體障礙：□上肢(手) □下肢(腳) □軀幹 □四肢 □智能障礙 □重要器官失去功能 □顏面損傷者 □植物人 □癡呆症(失智症) □自閉症 □慢性精神病患者 □多重障礙者 □頑性（難治型）癲癇症 □經中央衛生主管機關認定，因罕見疾病而致身心功能障礙 □其他經中央主管機關認定之身心障礙類別： □染色體異常 □先天代謝異常 □其他先天缺陷 7.障礙級別：□無手冊 □輕度 □中度 □重度 □極重度 二、身體功能檢查： A.與輔具使用之相關診斷(至多三項)： 1.肌肉骨骼系統常見疾病：□足部變形 □骨折 □關節炎 □截肢 □肌肉病變 □其他 2.神經系統常見疾病：□中風 □脊髓損傷 □腦性麻痺或發展遲緩 □小兒麻痺 □其他 3.呼吸系統常見疾病：□慢性阻塞性疾病 □氣喘 □肺結核 □其他 4.心血管系統常見疾病：□心臟病 □高血壓 □糖尿病□周邊血管疾病 □其他 5.其他： 科醫師 □物理治療師 □職能治療師 B.轉介方式：□自行購買 □ □聽語治療師 □義肢裝具人員 □呼吸治療師 □護理師 □社工 □特教老師 □業務人員 □親友 □其他 身心功能檢查：除了感覺功能外，請評估出最好之五項動作即可 基本感覺功能 眼部：□良好□尚可□不好□極差 視覺 □差□稍差□正常 臉頰：□良好□尚可□不好□極差 聽覺 □差□稍差□正常 唇部：□良好□尚可□不好□極差 觸覺 □差□稍差□正常 舌頭：□良好□尚可□不好□極差 運動覺 □差□稍差□正常 下顎：□良好□尚可□不好□極差 平衡覺 □差□稍差□正常 吹氣：□良好□尚可□不好□極差 臉部動作 吸氣：□良好□尚可□不好□極差 額部：□良好□尚可□不好□極差 頭頸部動作 1 行政院衛 生署 「全國輔具使用現況調查研究案」 中華民國 物理治療學會執行 屈曲 □部分□可□好□順地心□皆無 放開：□良好□尚可□不好□極差 伸直 □部分□可□好□順地心□皆無 手指最好動作： 左轉 □部分□可□好□順地心□皆無 □1 □2 □3 □4 □5 右轉 □部分□可□好□順地心□皆無 下肢動作 左側彎 □部分□可□好□順地心 □皆無 髖關節動作： 右側彎 □部分□可□好□順地心 □皆無