涟源立案申请表.doc

参考样本（劣药） 中华人民共和国食品药品监督行政执法文书 立 案 申 请 表 （ 涟）药立申[2009]X号 案 由： 涉嫌使用劣药注射用头孢呋辛钠案 当事人： 涟源市XX 医院 法定代表人（负责人）： XXX 地 址： 涟源市XX路XX号 联系方式： XXXXXXX 案件来源： 监督抽检 案情摘要：2009年7月19日，根据娄底市药品检验所的检验报告书（编号：XXXXXXXX），我局执法人员XXX、YYY对涟源市XX医院进行了现场检查，检查中发现该院西药仓库里32C°环境下保存有抽检劣药注射用头孢呋辛钠（标示厂家为“哈药集团制药总厂”、、规格为“1.0g”、批号为“）1200支，药品购进记录中验收人未签字，仓库温湿度记录只记录到2009年3月12日，仓库空调没有运行。执法人员现场提取购进票据复印1份、处方复印件2张、标价签复印件1张、入库单1张、购进记录复印件1张、包装盒1份、说明书1张。执法人员还对上述劣药采取了现场扣押措施。详细情况待进一步调查核实。 经初步审查，当事人的行为涉嫌违反了《中华人民共和国药品管理法》第四十九条第二款及《中华人民共和国药品管理法实施条例》第六十八条 的规定，申请予以立案。 经办人： XXX、YYY 年 月 日 审批意见： ，本案由 年 月 日起立案，由 、 、 承办， 其中 为主办。 主管领导： 年 月 日 中华人民共和国药品监督行政执法文书 现场检查笔录 　　　　　　　　　　　　　　　　　第1页共2页 　被检查单位(人)：　　涟源市XX 医院　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 检查现场：　　　　涟源市XX 医院药剂科西药仓库　　　　　　　　　　　　　　　　　 　法定代表人（负责人）：___XXX_____________联系方式：　　　　　　　 　 我们是　　涟源市食品药品监督管理局　的执法人员　XXX、　XXX　执法证件名称、编号是 ：　行政执法证（湘10033100006、湘10033100007）　　　　　　　　　　　　　 我们依法就　　你院使用注射用头孢呋辛钠的有关问题，进行现场检查，请予配合。 　　现场检查记录：该院药剂科主任XXX 在场陪同执法人员进行检查，检查情况如下： 　1、核查《医疗机构执业许可证》，其机构名称为：涟源市XX医院，证号为：XXXXXXX 法人代表为：XXX，注册地址为：涟源市XXX路XX号，其诊疗范围为：XXXXXXXXXXX 。 2、现场送达《药品检验报告书》1份，报告书编号：XXXXXXXX。 3、在该院西药仓库合格品区注射剂粉针柜第三层左侧陈列有标示厂家为“哈药集团制药总厂”、标示贮藏条件为“阴凉处保存”、规格为“1.0g”、批号为“、标示价格为“每支2.5元”的注射用头孢呋辛钠1200支，其左边陈列的有注射用头孢拉定、右边陈列的有注射用头孢噻肟、下边陈列的为注射用黄连素。 4、在该西药仓库墙上悬挂有型号为XXX的温湿度计1个，其温度显示为32C°，湿度为70％。查温湿度记录，该院西药仓库温湿度记录只记录到2009年3月12日，此后无温湿度记录待查。 5、在该西药仓库内安装有型号为XXX的空调1台，检查时未运行。 6、现场核查购进票据，该院药剂科提供2009年6月5日从涟源市药材公司购进上述注射用头孢呋辛钠的票据复印件1份，票据号：XXXXXXXXXXX。（转下页） 　 注：本文书一式二联，第一联存档，第二联交被检查单位。被检查人在检查笔录上逐页签字，在修改处签字或者按指纹，并在笔录终了处注明对笔录真实性的意