中央警察大学96学年度学士班四年制招生指定医院体检表.docVIP

中央警察大學96學年度學士班四年制招生指定醫院體檢表 甲欄：由考生親自填寫（請用正楷字體，不得潦草 ） 檢查日期： 年 月 日 基本 資料 姓 名 Name 性 別 Sex 出生日期 Date of Birth 相片黏貼處 請貼1吋脫帽照片 （近3個月） 電話及手機(cell)Phone 身分證字號 ID No. 出生地 Birth Place 現在地址 Address 疾病史 曾患下列疾病？請打勾。請據實填報，入學後如發現有隱瞞事實者，依本校學則處置。 (心臟病 (肺結核 (糖尿病 (肝炎（___型）(氣喘 (癲癇 (惡性腫瘤 (甲狀腺機能亢進 (紅斑性狼瘡 (血友病 (精神病 (腎臟病 (關節炎 (法定傳染病（痊癒.治療中）( 其他重大疾病 (重大手術______ (無以上疾病 考生 簽名 複試編號 乙欄：由指定醫院填寫。※本體檢表為中央警察大學入學資格使用，敬請 貴指定醫院嚴謹檢查。 指定醫院檢查項目及檢查結果 備註 本校簡章規定 不合格標準說明 理 學 檢 查 視 力 裸視：左： 右： 矯正：左： 右： 任一眼裸視未達0.5者，但矯正視力達1.0者不在此限。□正常 □紅綠色弱 □紅綠色盲 □全色盲 □其他____________________ 辨色力異常色盲、色弱□無異常 □嚴重氣喘 □其他異常 嚴重氣喘者。 四 肢 四肢檢查：□無異常 □異常_________________ 紋身檢查：□無紋身或刺青 □有.部位： 1.兩手手指不健全，不能伸曲握自如。 2.兩手手臂不健全，不能伸曲自如，伸臂繞環不正常，不能做伏地挺身（女生免試）。3.兩腳不健全，蹲下起立不正常。 4.兩腿腳趾不健全，腳掌不正常，無法原地起跳自如。 5.有紋身或刺青者。 其 他 精神□無明顯異常 □異常______ 是否患有法定傳染病：□□有__________________ 是否患有重症疾： □□有_________________ 1.患有精神病癲癇患有法定傳染病，因公共防治需求，需隔離治療者。其他重症疾，無法治癒致不堪接受教育。□無異常 □心雜音 2.動靜脈疾病檢查：□無異常 □異常________ （四肢外觀、溫度、顏色、脈博強度） 先天性心臟病及心血管疾病、心臟瓣膜疾病、動靜脈疾病。。□無異常 □先天性心臟病 □心血管疾病 □心臟瓣膜疾病 耳 鼻 咽 喉 聽力（音叉）： 左耳：□無異常 □異常 右耳：□無異常 □異常 右 耳聾、重聽。 ※聽力（音叉）檢查不正常者，請以純音聽力檢查確認，複試時一併繳驗檢查報告，如未矯正之優耳聽力分貝。：）優耳聽□未超過70分貝□超過70分貝□無異常 □異常 胸部透視不正常者（如開放性肺結核、氣胸者）或疑似肺結核經痰塗片呈陽性反應者或嚴重氣喘者。 ※痰抹片三套檢查：（疑似肺結核者須檢查本項） 痰抹片檢查：□ 陰性 □ 陽性 實 驗 室 檢 查 毒性甲 狀腺腫 有無毒性甲狀腺腫：□無 □毒性甲狀腺腫 TSH ： ，正常值範圍 Free T4： ，正常值範圍 毒性甲狀腺腫者GOT： ，正常值範圍 GPT： ，正常值範圍 肝功能異常 指數超過正常值5倍以上者。 ※肝功能檢查（GOT.GPT）報告，須請醫院註記正常值範圍。 梅 毒 愛滋病 梅 毒血清檢查： □ 陰性 □ 陽性 愛滋病血清檢查： □ 陰性 □ 陽性 梅毒、愛滋病血清檢驗呈陽性反應或有性病者（本校有公共防治需求）。 檢查結果與建議 醫師簽章 醫院關防（用印處）