2013AHA为什么放弃了目标值.docxVIP

专家视点：为什么降脂新指南放弃LDL目标值？距离美国胆固醇教育计划（NCEP）成人高胆固醇血症检测、评估及治疗的专家委员会第三次报告（ATPIII）发布至今已有十多年了，最近一次指南更新也已过去了九年。如今，美国心脏病学会（ACA）、美国心脏协会（AHA）联合美国国立心肺血液研究所（NHLBI）共同发布了降脂治疗的最新指南新指南同步在线发表于《美国心脏病学会杂志》（JACC）和《循环》（Circulation）杂志。与ATPIII相比，新指南内容有实质性改变以往的指南中建议将心血管疾病患者的LDL-C降至100mg/dL以下，对于一些高危患者甚至推荐降至70mg/dL以下。新指南则不再推荐将LDL-C及非HDL-C降到特定的目标值。指南制定专家组表示，目前无任何来自随机对照试验的证据支持临床上将血脂降至上述目标值，因此新指南中不再将LDL-C和非HDL-C目标值纳入冠心病的一级预防和二级预防中。新指南采用他汀治疗的强度来取代LDL-C和非HDL-C的目标值，明确了需要将他汀治疗作为四类人群的一级或二级预防。为降低上述人群发生心血管事件的风险，指南建议根据患者类型启动适当强度的他汀类药物治疗以降低LDL-C水平。具体的血脂治疗目标值缺乏证据指南制定委员会主席、美国伊利诺伊州芝加哥市西北大学费因伯格医学院的Neil Stone博士在媒体见面会上表示，以往的降脂治疗目标存在一定局限性，尤其不适用于已接受强化治疗但血脂水平仍难以达标的患者。Stone博士说，如果患者已经做到二级预防中所要求的高强度他汀类药物治疗和积极改变生活方式，但LDL-C始终维持在78mg/dL水平，该如何采取下一步治疗呢？在我们看来，大量研究证据表明患者在可耐受范围内接受最高强度治疗所能达到的水平就是患者治疗的最适目标值，因为这时就算通过加大他汀类药物剂量或联用非他汀类降脂药将LDL-C降至70mg/dL以下水平，患者也不一定能从中获益。此外，专家组指出采用具体的LDL-C目标值可能会导致非他汀类药物的过度治疗，而目前尚无证据表明非他汀类降脂药可降低动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的发病风险。指南制定委员会主席、西北大学费因伯格医学院的Donald Lloyd-Jones博士（同时参与了其他三份指南的制定）表示，尽管新指南不再推荐具体的血脂治疗目标值，但这并不意味着临床上不再需要监测LDL-C水平。Lloyd-Jones称目前尚无通过他汀类药物剂量滴定的方法来达到某个预期LDL目标值的临床试验，正因为我们从未进行过相关试验，因此为了达到LDL的某个目标值而进行固定剂量的他汀类药物治疗不具备任何说服力。然而，这并不表示LDL-C水平的监测从此无关紧要，因为这仍是目前临床医生了解在可耐受范围之内的他汀类药物治疗能否使患者最大获益的首选生化标记物，每个临床医生都应重视LDL的监测。Stone承认以往的降脂治疗目标值对于临床医生而言有一定压力，新指南使临床医生面对患者接受合适剂量他汀类药物治疗之后血脂仍无法达标的情况时，不必再绞尽脑汁寻求其他的降脂治疗方法，从而减轻了临床医生的工作负担。四类他汀治疗的主要人群指南基于来自随机对照临床试验的大量证据，确定了需要将一定强度他汀治疗作为四类人群的一级或二级预防，即通过治疗能使其心血管方面获益最大的四类人群，主要包括：?患有临床动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的患者? LDL-C水平≥190mg/dL，包括家族性高胆固醇血症在内的的患者? LDL-C水平在70-189mg/dL，无临床ASCVD的40-75岁糖尿病患者?无临床ASCVD或糖尿病，但LDL-C水平在70-189mg/dL且经评估10年内ASCVD发病风险≥7.5％患有ASCVD的患者如果没有禁忌症或他汀药物相关不良事件发生的，均应接受高强度的他汀类药物治疗，包括瑞舒伐他汀（推荐剂量20-40mg）或阿托伐他汀（推荐剂量80mg），使LDL-C水平降低至少50％；对于出现剂量相关不良反应的患者，可改为中等强度的他汀类药物治疗；LDL-C水平≥190mg/dL的患者应接受高强度的他汀类药物治疗，使LDL-C水平降低至少50％。无临床ASCVD，且年龄在40-75岁之间的糖尿病患者应接受至少中等强度的他汀类药物治疗，使LDL-C水平降低30％-40％，如果患者经评估10年内ASCVD发病风险＞7.5％，则应接受高强度他汀类药物治疗。无临床ASCVD或糖尿病，但LDL-C水平在70-189mg/dL且经评估10年内ASCVD发病风险＞7.5％，40-75岁之间的患者应接受中等或高强度的他汀类药物治疗。Stone认为临床医生应详细了解患者临床特点及个人偏好，在与患者充分沟通交流之后制定出能使其最大获益的个体化治疗方案。为了对患者的心血管疾病风险进行量化评估，专家