病人安全 - 长庚大学医学系.pdfVIP

病人安全 林口長庚 急診醫學部 課程大綱 病人安全介紹 新制醫院評鑑與病人安全 病人安全作業管理準則 病人安全自主通報 根本原因分析介紹 名詞解釋 病人安全（patient safety） 在醫療過程中所採取的必要措施，來避免或預 防病人不良的結果或傷害，包括預防錯誤 （error）、偏誤（bias）與意外 （accident）。 風險管理（risk management） 就病人安全領域而言，風險管理係指醫院採取 必要的措施來預防及降低病人的意外或傷害事 件 ，來達到降低醫院因此所造成的財務損失或 威脅。 根本原因分析（Root Cause Analysis） 針對警訊事件用來找出造成執行效能變異最基 本或根本原因的程序。 醫療異常事件分類 醫療錯誤 醫療不良事件 （medical error ） （medical adverse event ） 無傷害事件 可預防性 （no harm （preventable- event ） avoidable ） 無法避免的 醫療過失 （unavoidable- （medical negligence ） non- preventable ） 跡近錯失 （no harm event ） 警訊事件 （sentinel event ） 意外如何發生 Organization and processes - Deficiencies Prior conditions - basic causes contributory factors “Unsafe” acts - active failures (SRK errors) Multiple Defences Patient Patient Safety Safety Incident  大部分的醫療不良事件並非因 為個人的疏忽或缺乏訓練  75%的醫療問