冠心病介入治疗与冠状动脉搭桥的适应证.doc

冠心病介入治疗的适应证 ））Topol EJ. Textbook of Cardiovascular Medicine. 3rd Edition. Lippincott Williams Wilkins,2007:1270.） 第一节 [4]。根据冠心病患者的临床特点，PCI的适应证与禁忌证选择如表23-1所示。 表23-1 PCI的临床适应证与禁忌证 适应证 急性冠脉综合征 ST段抬高心肌梗死 非ST段抬高心肌梗死 稳定心绞痛 心绞痛等同症（如心律失常、呼吸困难、头晕） 多排螺旋CT（MSCT）检查发现明确的近端血管狭窄病变 下列检查发现可逆性的心肌缺血 静息心电图 动态心电图监测 负荷试验 负荷心动超声 正电子发射断层摄影(PET) （功能性）磁共振成像 禁忌证 进展迅速的终末期心脏病或其它疾病（不能控制的心绞痛除外） 心肌梗死后长时间的心源性休克（多器官功能衰竭） 引自Topol EJ. Editors. Textbook of Cardiovascular Medicine. 3rd Edition. Lippincott Williams Wilkins, ST段抬高心肌梗死 溶栓治疗可以使急性心肌梗死死亡率降低18％，在此基础上，直接PCI可以使院内死亡率再降低35％。除了对死亡率的影响外，直接PCI还可以减少再梗死和脑卒中，特别是出血性脑卒中，直接PCI治疗的获益长期有效。溶栓治疗的有效性很大程度上取决于症状出现时间的长短，症状出现短时间内（1-3h）溶栓更有效，而直接PCI的有效性与症状发作的时间关系不大。 对于无临床症状、功能检查阴性的恢复期患者，常规PCI能使者获益。最近公布的OAT试验入选2166例心肌梗死后（3～28天）患者梗死相关动脉完全闭塞但病情稳定，随机常规造影并支架或强化药物治疗， 随访4年结果发现，PCI治疗并不能降低不良事件（死亡、再梗死以及心力衰竭）的发生率（17.2% vs 15.6%，=0.20）[]。对溶栓治疗后存在心肌缺血的患者而言，血运重建治疗可使其明显获益。DANAMI-1试验发现，与药物治疗相比，血运重建能显著降低1年的主要不良心脏事件(包括死亡、再梗与不稳定性心绞痛)发生率(29.5% 15.4%)，而且其得益至少持续3年[]。目前认为，对存在心肌缺血、再发心绞痛、心力衰竭或心电与机械并发症的恢复期患者，常规造影与血运重建治疗。 引自Topol EJ. Textbook of . 5th Edition. Saunders Elsvier, 2008, 99. 图23-2 药物与血运重建治疗后心脏性死亡率的比较 根据负荷心肌核素显像检查发现缺血心肌的比例分组，10627例既往无心肌梗死以及未接受血运重建治疗的患者接受平均1.6年的随访。（引自Hachamovitch R, et al: Comparison of the short-term survival benefit associated with revascularization compared with medical therapy in patients with no prior coronary artery disease undergoing stress myocardial perfusion single photon emission computed tomography. Circulation, 2003, 107:2900-2906） 2007年公布的COURAGE主要比较强化药物治疗与PCI加强化药物治疗的结果，强化药物治疗包括阿司匹林、β受体阻滞剂、他汀类药物和ACEI等。该共2287例病变适合行PCI术的患者，平均随访4.6年（2.5～7.0年）结果显示，强化药物治疗组与PCI治疗组随访期间死亡、心肌梗死以及卒中的发生率无明显差别（19.5% vs 20.0%，P=0.62）[] 。COURAGE试验的结果进一步强化了有关心血管专业协会指南的建议与推荐。2005年ACC/AHA/SCAI公布的PCI指南认为并不是所有的稳定心绞痛患者均需要进行PCI治疗，CCS I～II级患者应首选药物治疗，而CCS III级患者在强化药物治疗的基础上，可通过PCI或CABG缓解心绞痛症状[]。 Califf RM, et al: Task Force 5: Stratification of patients into high-, medium-, and low-risk subgroups for purposes of risk factor management. J Am