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以下由受理窗口填写
（以上信息请到窗口咨询）
深圳市建设项目环境影响审批
申 请 表
（服 务 类）
建设项目名称：
建 设 单 位： （公章）
深圳市人居环境委员会制
建设项目概要
项目名称
注册地址
项目经营地址
是否水源保护区：是□ 否□；是几级区：准□ 二级□ 一级□
经营范围
员工总数 人；
项目总投资 万元人民币；拟用于防治污染资金 万元人民币；
项目法人代表
联系电话
联系地址
联系人姓名
深圳市联系电话
联系地址
拟开业日期 年 月
1.9、建设性质： （新建、改建、扩建、更名、迁建、延期、补办）
项目拟选经营地址及周围主要街道、单位、建筑分布状况示意图（如非整栋占用，须注明上下层企业、单位名称）
北
经营内容
3.1、旅业：
3.1.1、旅店建筑面积 米2
3.1.2、客房 间；床位 张；
3.1.3、洗衣房面积 米2
3.1.4、 型湿洗机 台； 型干洗机 台；
3.2、餐饮：
3.2.1、餐厅面积 米2；厨房面积 米2；
炉灶 个
3.2.2、燃料种类 ；燃料用量 公斤/日；
3.2.3、卡拉OK音响 套；
3.3、歌舞厅：
3.3.1、娱乐场所面积 米2,的土高舞厅面积 米2；
3.3.2、卡拉OK音响 套；
3.4、健身娱乐：
3.4.1、保龄球、桌球：
球室面积 米2；球道数 道；
球桌数 台；
3.4.2、桑拿浴、药浴：
浴室面积 米2
3.4.3、其它：
3.5、排水情况：
总用水量 废水排放量 重复用水量
废水排放去向
附属设施：
4.1、空调设备： 型 台；
4.2、备用发电机： 型 千瓦发电机 台；燃油类别 ；用量 吨/日；4.3、锅炉： 型 吨锅炉 台；燃油类别 ；用量 吨/日；
4.4、其它设备及设施：
防治废水、废气、噪声污染措施简要说明
声明：
本人郑重声明：本表所填报资料完全属实，如存在瞒报、假报等情况及由此导致的一切后果由本人承担全部责任。
项目法人代表（亲笔）
（注：委托签名须附委托书）
年 月 日
编号 收文日期 第 号 年 月 日 项目分类情况 登记表 报告表 报告书
流域代码 行业代码 经济类型 所 在 行 政 区 罗湖 福田
南山 宝安
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