医院感染管理档案（完整版）.doc

附件3：医疗机构感染档案 医院感染管理档案应包括：医院感染管理法律法规依据，规范标准，组织制度，会议记录，培训记录，各类监测记录，各项检查记录，监测检查质量分析记录，感染病例监测报告记录，感染事件处理记录，消毒药械准入、索证及使用管理记录，以及其它相关资料。 具体是： 1.医院开展感染管理的法律法规规章及标准依据。 2.医院感染管理委员会批件及组成部门。医院感染管理委员会由医院感染管理部门、医务部门、护理部门、临床科室、消毒供应室、手术室、临床检验部门、药事管理部门、设备管理部门、后勤管理部门以及其他有关部门的主要负责人组成，主任委员由院长或主管医疗副院长担任。履行医院感染管理委员会的职责，建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。 3.医院感染管理制度及相关文件。 4.医院感染管理委员会会议记录复印件或记录索引。 5.医院感染管理科批件或兼管科室批件，组成人员名单。医护人员职业防护制度、措施、标准。 6.医院建筑、新改扩建项目、重点科室建设基本标准、基本设施和流程的审查指导意见纪录。 7.医院感染管理年度工作计划、总结及各科室、各部门的检查评分和评价。 8.积极开展医院工作人员的医院感染培训工作，有培训计划、培训教案、培训人员名册、考试试卷，培训内容全面，符合医院工作实际，有针对性地开展应急培训，年度培训率98以上。 9.加强医院感染管理专业人才的培养与培训，按要求参加上级部门和专业监管部门的培训，培训资料完整， 10.按计划开展医院感染管理工作的检查，各科室、各项医院感染管理检查工作原始记录齐全，评价评分资料完整，及时提出处理意见，改进措施完善，医院感染管理工作考评结果作为科室工作评价的一项重要内容。 11.认真开展消毒效果监测工作。 12.加强医院感染重点部门、环节、流程的管理。 13.全面开展医院感染病例监测与管理工作。 14.及时诊断、控制和处理各类医院感染事件，依据法律法规规章的规定，按照感染事件的性质，及时准确上报。 15.定期进行医院感染状况分析，对暴发、新发病例、死亡及严重危害的医院感染事件，及时进行分析，资料完整、及时、全面、准确、客观，针对危害因素提出预防和控制措施。 16.严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》，开展抗菌药物临床使用和耐药菌监测管理，资料完整。 17.加强一次性医用材料和物品的管理，认真索证，日常管理规范。 18.其他院内感染管理档案资料。 表1 消毒灭菌效果监测 内 容 监测责任人 监测方法 次数 监测结果纪录 使用中消毒剂 感染科主任 试纸检测法 周/1次 达标 使用中灭菌剂 感染科主任 试纸检测法 周/1次 达标 压力灭菌器(1) 感染科主任 指示卡检测法周/1次 达标 压力灭菌器(2) 感染科主任 指示卡检测法周/1次 达标 环氧乙烷消毒 紫外线消毒 空气消毒 刘耀英 平板暴露法 月/1次 达标 内窥镜消毒 刘耀英 细菌总数检测 月/1次 达标 医疗器械灭菌 刘耀英 细菌总数检测 月/1次 达标 手皮肤粘膜 刘耀英 细菌总数检测 月/1次 达标 物品及环境表面 刘耀英 细菌总数检测 月/1次 达标 餐具消毒 卫生洁具消毒 感染科人员 试纸检测法 周/1次 达标 医用污物消毒 感染科人员 试纸检测法 周/1次 达标 织物消毒 感染科人员 试纸检测法 周/1次 达标 致病菌监测 ———— ———— ———— ———— ———— ——---- 其 他 表2 感染重点部门、环节、流程的管理 重点部门 重点环节 重点流程 重点危害因素 干预措施 责任人 供 应 室 手 术 室 分 娩 室 透 析 室 婴 儿 室 处 置 室 表2续 重点部门 重点环节 重点流程 重点危害因素 干预措施 责任人 换 药 室 治 疗 室 注 射 室 急 诊 室 检 验 室 门 诊 表2续 重点部门 重点环节 重点流程 重点危害因素 干预措施 责任人 血 库 儿 科 ICU 病房 洗 衣 房 普通病室 污水处理 其 他 表3 病例监测与管理 病例号 姓名 科室 感染诊断 原因分析 控制措施 转归 表4 医院感染事件情况 时间 病例数 感染诊断 主要原因 控制