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临床路径在电子病历中的设计和实现 2010-10-25 16:12临床路径是保障医疗质量和医疗安全的有效途径。电子病历是实施临床路径的有效载体。通过电子病历中的医嘱、病史、医疗质量评价等功能可以将临床路径贯穿到整个医疗活动中。髋关节置换术临床路径的实施对此进行了验证。临床路径是保障医疗质量和医疗安全的有效途径。电子病历是实施临床路径的有效载体。通过电子病历中的医嘱、病史、医疗质量评价等功能可以将临床路径贯穿到整个医疗活动中。髋关节置换术临床路径的实施对此进行了验证。一、临床路径的概念和实施背景1.1 临床路径的概念临床路径是医院为使服务对象(包括患者及家属) 能减少费用的同时，有效地保证高质量服务而实施的一种科学的服务与管理方法[1]。即是指医生、护士和其他专业人员针对某个诊断或手术所做的最恰当的、有顺序性和时间性的诊疗及护理计划，以减少治疗、康复的延迟与资源的浪费，使患者获得最佳治疗质量的一种医疗管理手段。1.2 实施临床路径的背景从20世纪80年代中期开始，欧美及其他一些国家在临床路径上做了积极探索。美国已有60%的医疗机构相继开始采用此方法，其他发达国家的一些大医院也陆续采用此法管理患者[2]。在我国，随着医药卫生体制改革的推进，公立医院补偿机制向服务收费和财政补助两个渠道转变。同时，基本医疗保险制度改革进一步推进，总额预付制和按病种预付制逐步推出。这些都对医院进一步缩短患者住院日、提高医疗质量、控制医疗支出提出了挑战[4]。推进临床路径应用则是应对该挑战的有效方法。2009年底，卫生部下发100种常见疾病临床路径，并在全国范围内选择50家医院开展试点工作。其目的也是为了规范临床诊疗行为，保障医疗质量和医疗安全，做到治疗项目精细化、标准化、程序化，减少治疗过程的随意化；提高医疗资源的有效管理和合理利用，加强临床治疗的风险控制；缩短住院周期，降低医疗支出。二、基于电子病历的临床路径设计在对各临床科室的大量医疗信息进行收集、整理、归纳、研究后，在现有的电子病历系统中加入临床路径，从而借助电子病历的治疗计划提醒、常用医嘱下达、药物配伍禁忌、医疗方法不当预警、患者病情监控等功能完成对临床路径业务全程的支持，是实施临床路径的有效方法。2.1 电子病历系统框架支持临床路径的电子病历系统整体框架（图[1]）具体分为权限控制、病历书写器、病区视图、临床路径提示系统、临床路径设计器、医学元素设计器、模版设计器等7大功能模块。图【1】电子病历系统框架各模块的功能介绍如下：权限控制模块：患者的病历信息具有保密性，医生及护士对病历的使用也有一定的限制，所以必须对患者、医生及护士操作权限进行分类，形成不同角色。用户对病历操作仅限于所属角色允许的范围内，这种功能由权限控制模块来完成。病历书写器：病历书写是电子病历的主要功能，系统借助XML、DHTML、DPC等技术搭建了类WORD病历书写器，用户可以快速、准确地录入患者的个人信息和医疗信息，将确认后的内容存入数据表中。病历视图：为了方便不同医务人员调阅信息，电子病历系统分为按科室显示文档树的文档科室视图，按患者的发生的医疗事件的时间顺序显示的文档流水视图，根据医生、护士、质控办、医务处等不同角色显示指定病区相关患者的病区视图和按照个人调阅习惯的自定义视图。临床路径设计器和临床路径提示系统：医院临床路径制定是医院临床路径专家组对特定病种治疗过程进行过程调研、路径制定、专家论证后，形成完整的临床路径文件，通过电子病历的临床路径设计器，把文件信息存入EMR临床路径知识库中。当患者入院后，医生根据入院诊断为患者选择相应的临床路径进行治疗，即为患者进入临床路径。EMR临床路径提示系统会根据预先设定的路径信息在遇见特定时间或者事件触发下，对患者治疗过程进行提示，包括医生书写病历提醒、药品配伍禁忌提醒、费用预警（医疗费用超过临床路径设定费用）等功能。医学元素和模版设计器：电子病历系统不同于传统纸质病历的书写，由于普通字库不存在复杂的医学符号。医学元素设计器把自定义特殊医学符号存入电子病历知识库中，医生使用类Word书写器通过快捷键就能方便在文书中引用各类医学元素。另一方面为了对各类文书进行标准化管理，模板设计器能定义各类医疗文书的基本格式和必须记录的内容，借助模板进行病历书写，既保证了病历质量，又能加快医生病历书写的速度。2.2 电子病历对临床路径支持基础电子病历系统对于医疗机构，是提高医疗质量，减少医疗事故的一种辅助工具。从一定意义上讲，电子病历和临床路径的使用是相辅相成的，电子病历系统的其他功能及信息有助于临床路径的优化和选择、变异处理及分析。临床路径的使用过程就是自动生成病历信息的过程，而且对于患者病情的记载更加系统化、科学化，对科研等方面，电子病历的使用有着重要的作用。临床路径的思想可以用电子病历中DPC