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长沙市农村居民最低生活保障金申请表 申报时间： 年 月 日 编号： 基 本 信 息 户主姓名 身份证号码 住房面积 住房性质 致贫原因 保障类别 户籍地址 区（县、市） 乡（镇、街道） 村 组 家 庭 住 址 区 （县、市） 乡（镇、街道） 村 组 家 庭 成 员 情 况 姓 名 性别 关系 民族 年龄 户口性质 身 份 证 号 码 文化程度 婚姻状况 健康状况 人员类别 就业类别 务工（工作）单位 月收入情况（元） 种植 养殖 加工 务工 赡（抚扶）养费 其他 合 计 户主 家庭年收入 家庭月收入 家 庭 月 人 均 收 入 有赡(抚)养义务的人员家庭情况 姓 名 性别 与户主的关系 年龄 家庭人口 工作单位(住址) 家庭年收入情况（元） 月负担赡(抚、扶)养费 种植 养殖 加工 务工 其他 小计 村（居）委会 初审意见 经调查，该户家庭人口 人，同意上报该户申报农村军民最低生活保障待遇，建议保障人口 人，月人均补差 元，户月保障金 元。 负责人签字 年 月 日（公章） 乡（镇、街道） 审核意见 经核实，该户家庭人口 人，同意上报该户申报农村居民最低生活保障待遇，建议保障人口 人，月人均补差 元，户月保障金 元。 负责人签字 年 月 日（公章） 区（县、市） 民 政 局 审 批 意 见 经审查，同意该户享受农村居民最低生活保障待遇，户月保障金 元，户保障人口 人，从 年 月起开始执行。 负责人签字 年 月 日（公章） 填表说明： 家庭人口指共同生活的家庭所有成员，保障人口指共同生活的农业户口人员； 2、住房性质指：公有住房、私有住房、租赁住房、无住房； 3、致贫原因：“三无”、因残、因病、因灾、缺乏劳动力、其他； 4、户口性质：非农业人口、农业人口； 5、健康状况：健康、重病、残疾、一般； 6、人员类别：劳动力、残疾、伤病、优抚、三无、学生、其他； 7、就业类别：种植业、畜牧业、渔业、林业、副业、其他、无； 8、家庭收入范围：共同生活的家庭成员的全部可支配收入的总和，包括工资性收入、转移性收入和财产性收入。主要包括：（1）种植业、养殖业、手工业及其他家庭经营收入；（2）批发零售及餐饮收入；（3）社会服务业及外出务工劳务收入；（4）村（组）集体经济分配收入；（5）因征地拆迁或其他原因所获得的一次性补偿收入中，扣除房屋重建及简单装修费用支出、家庭成员当年因病住院的医疗费用支出、家庭成员当年大宗学费支出后的收入；（6）非共同生活的法定赡养（扶养、抚养）费；（7）遗产或财产继承所得收入；（8）自供自给的实物（以市场价格折算）收入；（9）在购买奖券、彩票等有奖销售中所获得的收入；（10）房屋出租收入；（11）其他应该计算的收入。