神经病理性疼痛的发病机制及其临床意义.docxVIP

神经病理性疼痛的发病机制及其临床意义概述疼痛是身体对正在进行或即将发生的组织损伤做出的警告，是机体的一种保护性机制。根据在2011年，美国一个医学研究所发布的报告指出：三分之一的美国人经历着慢性疼痛，这个比例比心脏病、癌症、糖尿病患者的总和还要多。在欧洲，慢性疼痛的发生率是25-30％。在所有慢性疼痛患者中，大概有五分之一的患者患有神经病理性疼痛。以发病机制为基础的治疗原理慢性疼痛患者，特别是神经病理性疼痛患者发病率如此之高，其主要原因是缺乏有效的治疗方法。对非神经病理痛患者疗效显著的基础药物，非甾体类抗炎药、阿片类药物在对神经病理性疼痛患者进行治疗时，只对少数人群起到作用而且疗效甚微，导致该结果的主要原因在于没有精确地了解神经病理性疼痛的发病机制。一般来说，针对发病机制而采用的疼痛治疗方法要明显优于仅针对病因的治疗。这也是为什么很多药物在临床前期实验中可以起到很好的疗效，而在临床应用时却收效甚微的原因。在过去的十年里，已有几篇文献综述分析了神经病理性疼痛的发病机制，其中大部分都是针对神经科学家的，然而，让临床医师理解其发病机制也相当重要，因为他们可以引导未来的研究方向，并指导临床实践。生理学与分类身体组织损伤后产生疼痛需要四个基本要素：转导：伤害性感受器将伤害性刺激转化为伤害性信号。传递：将伤害性信号从伤处沿神经纤维传递至中枢神经系统。转变或重塑：在突触水平和中枢神经系统水平通过上行、下行或者局部易化和抑制的转变调节伤害性信号。感知：整合认知和情感对伤害性信号的应答，是临床上疼痛的重要成分。虽然可以将所有疼痛定义为同一概念，但这过于简单。实际上疼痛可以分为很多类型，且每种类型具有不同的神经生物学和病理生理学机制。最常见的是将疼痛分为两种主要类型：神经病理性疼痛和伤害感受性疼痛。这种分型极为重要，因为它不仅反映疼痛的病因，更能指导后续治疗。伤害性疼痛又可被分为躯体性疼痛和内脏性疼痛。由于伤害感受器在躯体组织分布较多，因此慢性躯体疼痛一般很容易定位，经常由于退行性变所致（如关节炎）。相反，内脏则对传统的疼痛刺激（如切割、烧灼)不敏感，但对缺血、炎症、梗阻等非常敏感。神经病理性疼痛是指躯体感觉系统的损伤或功能障碍所引起的疼痛。在此类疼痛中，组织损伤直接影响神经系统，导致绕过转导的异位放电的发生。情感与生理目前对疼痛最普遍的错觉是认为其是一种纯粹的生理现象。事实上，“疼痛”是最终整合的一个概念，它的成分包括神经生理过程、情景、心理和社会文化因素等。这也是区分临床前研究、临床研究与临床实践原因。由于疼痛是一种多维度的体验，因此一些心理因素如抑郁、躯体症状、较差的应对技能、社会应激和对工作的不满意度都可以预示在急性事件后慢性痛的发生。另外，发生疼痛刺激的情境变化也对疼痛的感知有一定影响。外周机制外周敏化损伤发生后，炎症和修复过程所导致机体外周过度兴奋状态称为外周敏化。大多数患者在损伤修复和炎症消退后，这种状态就会解除。然而，当损伤或疾病的反复刺激导致伤害性感受持续存在时，初级传入神经元的改变也将继续存在。炎症介质如降钙素基因相关肽、P物质等可导致外周敏化。这些物质可以敏化和兴奋伤害性感受器，导致放电阀值的降低和异位放电的产生。离子通道的表达损伤后神经纤维自发放电可以导致自发性疼痛，其发生的机制之一是因为脊髓背根神经节和受损神经末梢钠通道的表达增多。自从发现此机制后，临床前期实验又进一步表明疼痛的产生与钠通道密切相关部分钙通道及钾通道的改变也在神经病理性疼痛的产生中也起到一定的作用。表型转换当神经细胞分化完成后，只能行使特定的功能，例如Aδ和C纤维传递疼痛。神经受损后，影响神经功能的大量基因发生上调和下调的改变，从而影响神经细胞的兴奋性，影响疼痛的转导和传递。感觉性去神经支配和侧支神经纤维的生芽感觉神经受损后，萎缩改变如华勒变性可导致神经细胞体积和轴突直径的缩小，最终导致神经元的死亡。这也使表皮内感受器密度降低。根据神经损伤的类型不同，这些变化可以导致感觉缺失、痛觉过敏和疼痛增加。切断神经与其末梢之间的连接可以导致神经营养因子的丢失，而这些因子对神经的生长和维持以及信号转导都十分重要。在慢性痛患者的皮肤活检中发现C纤维的密度降低，伴随这一反应的即是侧枝神经纤维的生芽。交感神经维持性疼痛交感神经维持性疼痛是指由异常的交感神经系统维持和增强的疼痛。脊髓机制神经元对伤害性刺激反应的时间和空间总和称为突触可塑性，是神经病理性疼痛机制的一个重要组成部分。在神经环路水平，由神经损害产生的伤害性信号通过皮层的下行抑制或易化作用到脊髓背角神经元，在脊髓层面进行调节。而在细胞水平，中枢神经系统内伤害性信号的传递主要是由细胞和胞内成分进行调节，如离子通道、离子型和代谢型受体、炎症细胞因子、神经生长因子等。脊髓谷氨酸能调节周围神经损伤后通过激活谷氨酸受体增加脊