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在临床思维指导下充分运用听诊技能 曾昭耆 案例1：她为什么头晕？ 50岁女性，经常性头晕半年。既往因左侧乳腺癌做过乳腺及纵隔放射治疗。曾去大医院就诊，诊断：脑供血不足，但经扩血管治疗（口服/输液）无效。在三级医院做过超声心动图，未见异常。其后到社区诊所诊视，全科医生查体时发现两侧血压不等，右侧110/70mmHg，左侧70/50mmHg，心率76/分，律齐无杂音。因未能明确诊断，故请我会诊。 （讲述） 我听诊发现：左锁骨下动脉及左颈总、颈外动脉处可闻及Ⅳ级杂音，向颞部及耳后传导。印象诊断：左锁骨下动脉及左颈总、颈外动脉狭窄。 建议即转大医院做血管超声多普勒检查，遂证实该血管分叉处高度狭窄，做血管内支架安置，其后血管杂音及头晕症状均消失。 锁骨下、颈总、颈外动脉听诊处 左锁骨下动脉及左颈总、颈外动脉处可闻及Ⅳ级杂音，向颞部及耳后传导（示意图及杂音） 问题 —— “为什么先听左锁骨下”？ （那不是“常规心脏听诊部位”呀？） - 因为毛病可能就在那里！ “怎么会想到是那几根血管发生狭窄呢？” （头晕的病人那么多！） - 需要就病人的具体情况进行临床思维…… （讲述） 从本例看，病人确实有脑供血不足，但那只是后果而不是病因。她年纪较轻，似不应首先考虑脑血管硬化或脑软化。