年月日通称名使用愿.PDFVIP

年 月 日 通 称 名 使 用 願 ○○○○○学部長 殿 私は、以下のとおり通称名を使用したいので、ご許可願います。なお、通称名と本名との認 証に関しては、私の責任において行います。 ※受験番号： ※学籍番号： 学部名 ： 学科名： 専修名： 氏 名（本名） ： カナ氏名 ： ローマ字氏名 ： 国 籍 ： ※新入生で学籍番号が付番されていない方は、受験番号をご記入ください。在学生は学籍番号 のみご記入ください。 ◆使用する通称名 カナ 通称名 姓 名 ローマ字 ◆通称名使用を希望する理由 （以下、該当する□をチェックしてください） 理由 必要書類 ①本人の「住民票」に記載されている通称名の使用を □ 住民票 希望するため ②婚姻、または養子縁組により改姓したが、研究活動 現在の本名と旧姓が判別可能 □ における継続性を維持するため （他理由の場合は な公的証明書 「③その他」）旧姓の使用を希望するため 例 ：戸籍謄本、戸籍抄本、パスポート □ ③その他 （※裏面に理由を記入してください） 理由の正当性を補足するもの 区分 本名 通称名のみ 通称名 所属事務所 承認 ➜ 教務課 承認 （併記） 学生カード □ 学生証 出席簿 □ □ 採点簿 証明書 発行時に本人が選択する 学位記 □ □ □ ※申請学生は、所属箇所承認後の写しを卒業まで大切に保管してください。 ＜注意事項＞ １．各種証明書は、発行時に申請画面により、本名または通称名を選択することができます。 ２．教職課程、司法試験、公務員採用試験等受験のための証明書は本名で発行してください。 ３．日本学生支援機構等の奨学金、学生健康増進互助会等の学生銀行口座への振込みの際、口座名 義が一致しないと振込みができません。 ４．その他、通称名と本名との認証に関しては、本人の責任において行ってください。 （理由書） ※申請学生は、所属箇所承認後の写しを卒業まで大切に保管してください。