腹腔镜胆囊切除术中胆囊三角和后三角的解剖.doc

胆囊三角与后三角的解剖在腹腔镜胆囊切除术的应用 摘要 目的：探讨胆囊三角与后三角区的解剖结构，使用胆囊三角与后三角双侧入路法行腹腔镜胆囊切除的优越性。 方法：对45例慢性胆囊炎患者采用胆囊三角与后三角双侧入路法行腹腔镜胆囊切除术。 结果：所有病人均安全顺利行腹腔镜下胆囊切除，无一例并发症及中转开腹。 结论：解剖三角及后三角在腹腔镜胆囊切除术中有重要意义，在临床LC手术操作中可提高安全性，减少相关并发症的发生。 关键词 腹腔镜 胆囊切除术 胆囊三角与后三角 随着现代外科技术的发展，特别是近十年来得微创技术在普外领域的广泛开展，腹腔胆囊切除术已成为临床胆囊切除的“黄金术式”。但是，随着各种关于腹腔镜胆囊切除术的并发症的报道，LC术的安全问题亦倍受广大医疗工作者（特别是腹腔镜的初学者）所关注。为探讨LC术的安全性操作，很多学者提出了比较好的手术观念并在临床中得到证实。本文笔者就自己的临床经验总结提出自己的观念与大家共同研讨。 临床资料： 本组45例患者为选择性的慢性胆囊炎患者，年龄在34—62岁，合并高血压者14例，合并糖尿病者12例，术前均经B超确诊为胆囊炎，其中有结石者43例，2例为无功能胆囊合并慢性胆囊炎。全部组病例常规术前准备，无绝对手术禁忌症，行全麻下气腹三孔腹腔镜胆囊切除术，均手术顺利，无中转开腹，手术出血少，无胆管损伤及胆漏等相关并发症。[1] 讨论 腹腔镜胆囊切除术作为临床胆囊切除的黄金术式，与传统开腹相比较，有创伤小、痛苦小、恢复快等优势，但腹腔镜下切除胆囊的解剖问题众多学者仍十分重视。因为腹腔镜独特观察视角和二维平面图像使其失去了开腹手术的立体直观感，容易造成解剖结构的误判；因慢性炎症致胆囊萎缩，三角区组织水肿增厚，脂肪堆积等[2]使解剖结构辨认不清；因胆囊三角区自身的生理遮挡，造成了视野混淆，可视面减少，易引起肝管及胆管的损伤[3].故而腹腔镜下的“三管一壶腹”的解剖问题成为LC术成功的关键。 胆囊三角与后三角的解剖概念：胆囊三角是由胆囊管，肝总管及肝下缘所共同构成的三角区域，其内最重要的结构式胆囊动脉；胆囊后三角是与胆囊三角相对应的一个区域，其右前界为胆囊颈后壁，左前界为胆囊管及胆总管上段，后界为肝右叶脏面，其后外侧位开放的。胆囊后三角的顶部室三角形的尖，即为胆囊颈与胆囊管的交界处，通过此处与胆囊三角相通。胆囊后三角区一般无重要结构，故而成为腹腔镜胆囊切除术的相对安全区。 手术方法：笔者采用的双侧入路法即从胆囊三角贴壶腹处打开浆膜层，采取与胆囊管平行的方向以电钩及解剖胆囊动脉（此时并不要求必须解剖出来），再于后三角区打开浆膜层，向后外侧钩开浆膜，用双相结合的方式把血管、胆囊管、胆管及壶腹显露。此时，三角区呈一个“淘空”状态，“三管一壶腹”的结构可清楚辨识，再把胆囊管和胆囊动脉结扎，电钩分离胆囊床，电凝胆囊床止血，冲洗检查，术毕。 安全性探讨：1）胆囊三角在炎症水肿及粘连的情况下常不易分离，故手术中要清楚显示胆囊管及胆囊动脉并不一定顺利；另因胆囊三角解剖变异[4]或副肝管的存在，即使解剖了胆囊三角也并不能肯定的判断各个管道，较易引起误判，辅以后三角入路，三管一壶腹的显露性就有了较大提高，甚至肝管及迷走胆管都可能显露出来，使得手术安全性大大提高。2）在腹腔镜下，胆囊三角的暴露面相对较小，特别是粘连后的暴露面更小，而胆囊后三角的范围解剖上比其宽大，且其粘连较少也易分离。3）胆囊三角内一般都有胆囊动脉在其内，而后三角区却相对安全无重要结构在其内，在浆膜下按“宁伤胆，勿伤管”的处理方法极安全。4）双侧入路法淘空了三角区及后三角，解剖结构清楚宜辨，此法作为术中断管前的最终确认，提高了手术安全性。 [1]黄晓强，冯玉泉[，黄志强，LC的并发症（附39238例分析）[J]中华外科杂志1997,35（11）：654 [2]黄志强，胆道外科学[M] 北京：人民军医出版社，1993,15 [3]孙凌宇，金锡尊，王树卿，腹腔镜下胆囊三角的解剖特征及临床意义[J]黑龙江医药科学，2004,27（2）：24 [4]刘长江，张桂珍等胆囊管及胆囊血管局部解剖变异的临床探讨，陕西中医学院学报，2003,26（5） 广州中山医博济医院外科 李作雄 电话 科室电话：