EVAR 后腹腔镜去除移位支架：2 个病例报告.PDF

EVAR 后腹腔镜去除移位支架：2 个病例报告 摘要： 大多数动脉瘤腔内修复术后的二次介入，例如支架移位，可以通过加放一个 cuff 来解 决。如果支架严重移位或是 Ι 型内漏，就可能需要进行开放手术，但死亡率较高。因此我 们报告一个创伤较小的通过腹腔镜技术去除移位的支架并用人工血管修复肾下型 AAA 的方 法。 病例报告： 病例 1 是一个 70 岁的男性，肥胖（BMI=32），6.8cm 的肾下型腹主动脉瘤，并已植入了 美敦力的 Talent 支架。（图 1,A）病例 2 是一个 78 岁的男性，超重（BMI=28），5.5cm 的肾 下型腹主动脉瘤，也植入了 Talent 支架并在腹腔镜下进行了腰椎和肠系膜下动脉的结扎。 （图 1，B）CT 和造影显示植入后的 14 个月（病例 1）和 26 个月（病例 2），分别发生了支 架移位及 Ι型内漏。由于移位距离肾动脉大于 4cm，再加上动脉瘤腔的扩大和腔内的血栓， 用腔内方法治疗这些支架移位是不可能的。 ！ 制 复 禁 严 图1 A 图1 B 病例 1 的处理方法： 患者左侧肋稍抬起倾斜 30°固定，（图 2）术者和第一助手站在患者的右侧。吹入 15mm 汞柱气体，建立人工气腹后，（使腹膜壁与脏器分开，腹腔之扩大以利于腹腔镜手术，且避 免套针穿刺入腹腔时损伤器脏）放入套管针，并 45 °插入一个腹腔镜。 经腹膜的，左肾后主动脉解剖，打开 Toldt 筋膜后，游离左半结肠、脾曲、肾脏，看到 主动脉周纤维化，但不妨碍从左肾动脉到主动脉分叉处的血管解剖。游离左侧输尿管，左右 腰动脉用 10mm 钛夹夹闭，用自动缝合器结扎肠系膜下动脉。（AutoSuture Endo TA30 stapler ） 肝素化后，在内窥镜下，将左肾动脉下的主动脉用血管夹阻断，用腹腔镜剪刀纵向打开 瘤腔，横向切开距离左肾动脉下 1cm 的瘤颈，移位的支架在腹腔镜下用抓捕器、剪刀和抽 吸装置从瘤腔内被拖拉出来。可以看到腔内有大量血栓形成。由于近端没有倒钩，所以支架 能够被轻松地取出。（图3, A ） 把一个抽吸冲洗装置连接在血液回输器上，用 10mm 的抽吸装置尽可能多的吸除血栓。 支架被移除后，右髂总动脉发现回血，用自动缝合器封闭。然后用波科的 18*9 人工血管做 主动脉股动脉搭桥。用聚丙烯连续缝合线进行末端对末端吻合。另外将主动脉分叉处也进行 缝合。 由于左侧股动脉更容易，所以解剖左侧股动脉，将人工血管的的左侧分支插入左侧腹股 沟用末端对侧边方式进行缝合。于是股-股动脉搭桥保证了右腿的血供。 ！ 制 复 禁 严 病例 2 的处理方法： 腔内和腹腔镜联合技术。解剖股动脉分支，和病例 1 患者一样暴露主动脉，肝素化之后， 放置一个肾下的血管夹，并植入球囊，翻山后阻断髂动脉，(图 3，B) 这样能避免髂动脉夹 层及静脉损伤。然后打开瘤腔，在腹腔镜下用抓捕器、剪刀和抽吸设备移除支架。再用一个 16*8mm 的人工血管去缝合主动脉，用止血密封胶防止针眼出血。（图4，A ） 将美敦力 Talent 封堵器放入双侧髂总动脉，人工血管的两侧分支与股动脉进行缝合。 缝合筋膜和皮肤。（图4，B ） ！