垂体促甲状腺激素腺瘤诊治进展.DOC

垂体促甲状腺激素腺瘤诊治进展 宋志富 综述 夏祥国 审校 宋志富 研究生 泸州医学院附属医院神经外科 646000 夏祥国 教授 泸州医学院附属医院神经外科 646000 摘要：垂体促甲状腺激素腺瘤(Thyroid stimulating hormone in pituitary adenoma ,TSHoma)是一种罕见的垂体腺瘤，其临床表现和 激素分泌异常不典型，临床很容易误诊，明确诊断时多已为巨大腺瘤且具有侵袭性，手术难度大，本文通过复习相关文献，进一步了解垂体促甲状腺激素腺瘤诊治进展。 关键词：TSHoma 发病机制 诊断 手术 经蝶 扩大 促甲状腺激素腺瘤(TSHoma)是一种罕见的垂体腺瘤，约占垂体腺瘤的0.5%，随着高敏感度免疫检测方法的应用，临床报道的TSHoma明显增加,约占垂体腺瘤的0.5%-3%【1】,最近瑞典通过流行病学调查发现1990-1994年TSHoma患病率为0.05/100万，2005-2009年为0.26/100万，在2010后为2.8/100万，其中0.85/100万患者有临床症状，且女性多于男性【2】，多在40-50岁起病，其症状不典型，临床上很容易误诊，在诊断明确时往往肿瘤巨大且呈侵袭性生长，难以外科手术切除，给治疗带来一定困难，因此本文就促甲状腺激素腺瘤(TSHoma)的诊治进展做一综述。 1.发病机制 垂体腺瘤形成机制非常复杂，目前，越来越多学者通过一些分子生物学实验比如经MN染色体失活法分析发现，垂体腺瘤均是单克隆起源，原发于垂体本身，是由于垂体前叶单个细胞内的基因改变：如垂体瘤转化基因(pituitary tumor transforming gene, PTTG)、GSP和细胞周期素D1(Cyclin D1，CCND1),高迁移率蛋白A(high mobility group protein A，HMGA)家族，PP4R2、G2、CID、BUB3以及细胞周期失调如pRB、细胞周期蛋白Dl、D3、E、A以及P16、P15、P18、P27、P2【3】和信号转导途径改变如RAF／MEK／ERK和PI3K／AKT通路等【4】使其行为异常，从而导致细胞单克隆无限扩增所致，最近发现miRNA(miR-542-3P，miR-629，miR-450B-5P，miR-424，miR-503和miR-214）与干细胞中CD133+细胞【5、6】分别刺激垂体细胞和血管的生成也可能参与其中，最近Wnt基因及Wnt信号传导通路【7】与肿瘤相关性也成了分子生物学和肿瘤研究中的一大热点，发现Wnt4和卷曲蛋白6 (Wnt的一个受体)高表达于TSHoma，有学者通过43例尸检的垂体腺瘤组织和四例正常垂体组织，实时定量逆转录聚合酶链反应（RT-PCR），免疫组化结果显示升高的Wnt4基因的表达于促卵泡激素腺瘤，生长激素分泌腺瘤，泌乳素腺瘤，促甲状腺激素分泌腺瘤和无功能腺瘤【8】，提示TSHoma与Wnt基因及Wnt信号传导通路改变有关。也有学者【9】通过克隆了一个新的甲状腺激素受体（TRββ异构体4），通过PCR定量分析发现TRβ4异常表达与TSHoma有关。 临床表现 TSHoma患者主要为甲状腺弥漫性肿大或结节性肿大，合并有或无血管杂音。 2.1 内分泌表现：高浓度血清FT3和FT4同时TSH浓度呈现正常或增高，使TSHoma患者主要表现为甲状腺功能亢进的症状；仅少数表现为原发性甲状腺功能低下，已有研究证实长期的甲状腺功能低下因缺乏甲状腺激素的反馈抑制可诱发垂体增生或产生侵袭性大腺瘤的机会明显增高【10】。当患者垂体功能减退后性腺轴常受到影响，混合TSH、PRL肿瘤和三分之一的单纯TSHoma在女性均出现月经紊乱；中枢性腺功能减退,单纯或混合TSH、PRL腺瘤可使男性患者性发育延迟和性欲减退【11】。当患者同时伴有生长激素和泌乳素的过量分泌，出现肢端肥大症、巨人症或闭经泌乳等表现，使 TSHoma患者症状可能被肢端肥大症或闭经泌乳综合征的表现所掩盖。 2.2 局部占位症状：由于大多数TSHoma是巨大腺瘤并具有侵入特性,许多病人有肿瘤压迫症状和体征(如视野缺陷、失明、头痛、部分或全部垂体机能减退)，亦可侵袭海绵窦、蝶窦或第三脑室内而出现现相应的症状，既往文献发现TSHoma患者伴突眼少见，存在单侧突眼患者也多是由于垂体肿瘤浸润眼眶所致，未见合并存在胫前黏液性水肿和杵状指者。 3 诊断 3.1 内分泌激素检查：血清FT3、FT4、TSH和a亚单位测定：TSHoma患者血液中有高浓度结合或游离甲状腺激素，而血浆TSH水平增高或正常，当a亚单位/TSH的比值1. 0，提示存在TSHoma，即使以前曾做过甲状腺切除治疗的病例也如