保助看准（保健师、助産师、看护师、准看护师）.PDF

第三号様式（第三十三条関係） 保助看准 （保健師、助産師、看護師、准看護師）業務従事者届 （平成28 年12 月31 日現在） 三重県 ふりが な 性 別 生 年 月 日 1.平成 2.昭和 3.大正 氏 名 1.男 2.女 年 月 日( 歳) 住 所 （現に居住してい 都道府県 る場所） 免許の種別 登 録 番 号 登 録 年 月 日 保健師籍 厚生労働省( 都道府県)第 号 1.平成 2.昭和 年 月 日 助産師籍 厚生労働省( 都道府県)第 号 1.平成 2.昭和 ３.大正 年 月 日 看護師籍 厚生労働省( 都道府県)第 号 1.平成 2.昭和 ３.大正 年 月 日 准看護師 籍 都道府県 第 号 1.平成 2.昭和 年 月 日 主たる業務 1 保健師業務 2 助産師業務 3 看護師業務 ※一つのみ選択 1 病院 2 診療所 業務に従事する （ア有床 イ 無床 ） 場所 3 助産所 ※主たるもの （ア開設者 イ 従事者 ウ 出張のみによる者） 一か所のみ選択 4 訪問看護ステーション （ア管理者 イ 従事者） ※該当の数字を○で 5 介護保険施設等 囲む （ア介護老人保健施設 イ 指定介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム） ウ 居宅サービス事業所 エ 居宅介護支援事業所 オ その他 ） ※番号1～7 について 6 社会福祉施設 は内訳（カタカナ）を （ア老人福祉施設 イ 児童福祉施設 ウ その他） 〇で囲む 7 保健所、都道府県または市町 （ア保健所 イ 都道府県〔アを除く〕 ウ 市町 〔アを除く〕 ） ※番号10 については 8 事業所 括弧内に内容を記入 9 看護師等学校養成所又は研究機関 10 その他 [ ] (電話番号 － － ) 勤務先住所 三重県 勤務先名称 上記での選択場 雇用形 態 1 正規雇用 2 非正規雇用(1又は3 に該当しない者) 所について記入 3 派遣(紹介予定派遣を含む) 及び選択してく 常勤換算 1 フルタイム労働者 ださい。 2 短時間労働者（０． ）人 ※裏面の記入例参照 1 従事期間1 年未満 従事期間等