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保管场所标章再交付申请书
正
○
保 管 場 所 標 章 再 交 付 申 請 書
車台番号欄 車 名 型 式 車 台 番 号 自動車の大きさ
記入例 長 さ センチメートル
ABC
DEF ↑ ここから記入 (アルファベットには、下欄に 印を記入してください。) 幅 センチメートル
GHI
JKL 高 さ センチメートル
MNO
PQR 自動車の使用の本拠の位置(自宅等)
STU
VWX
YZ 自 動 車 の 保 管場 所の 位置 自 己 他 人
012
345
678 再 交 付 申 請 の 理 由 滅失 ・損傷 ・識別困難・その他( )
9-
私は上記の自動車の保有者であるので、保管場所標章の再交付を申請します。
年 月 日
〒 ( ー )
住 所
警察署長殿
申請者
フリガナ
印
氏 名 ○
( ) 局 番
第 号 保 管 場 所 標 章 番 号 通 知 書
上記に記載された自動車に係る保管場所標章番号を通知します。
保管場所標章番号
年 月 日
印
警察署長 □
注: 1 ボールペンで書いてください。(消せるボールペンは使用不可)
2 車名、型式、車台番号、自動車登録番号・車両番号等の各欄については、 自動車登録番号又は車両番号
自動車検査証により正確に記入してください。
3 申請者(法人を除く。)は、氏名を記載し及び押印することに代えて、署
名することができます。
4 前回交付された保管場所標章番号通知書、自動車検査証、運転免許証等
申請に係る自動車の
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