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姓名 地址 ------------- 退休公務員福利基金 申請認收書 我們已接到你的申請表格，並正在處理中。如有任何疑問，請致電2810 3850向退休公務員服務組查詢。 退休公務員服務組  檔案編號： 退休公務員福利基金申請表格 （在填寫此表格前，請先參閱退休公務員福利基金申請指引） 甲部﹕領取退休金/撫恤金人士資料（此部分必須填寫） 姓名： （英文正楷） （中文） 性別： 男／女* 出生日期及地點： 婚姻狀況： 單身／已婚／喪偶／離婚／分居* 香港身份證號碼﹕ 退休日期： 退休金發放編號： 退休前職位： 退休前服務部門： 每月退休金／津貼： $ 綜合社會保障援助： $ 高齡津貼／傷殘津貼： $ 其他收入： $ 住址： 通訊地址： （如與住址不同） 電話號碼： 住所類型： 公屋／居屋／私人樓宇／宿舍／其他* 每月租金／供款／管理費 *： $ 每月基本開支（電、水、氣體及電話費）： $ 職業（如有者）： 每月收入： $ 僱主姓名及地址： 乙部：申請人資料(只適用於領取退休金/撫恤金人士已身故者。否則，請直接填寫丙部) 姓名： （英文正楷） （中文） 性別﹕ 男／女* 出生日期﹕ 與領取退休金/撫恤金人士關係﹕ 身份證/護照號碼﹕ 尚存配偶及子女撫恤金或 孤寡撫恤金每月款額（如有者）﹕ $ 撫恤金發放編號﹕ (請將不適用者劃去 高齡津貼／傷殘津貼﹕ $ 綜合社會保障援助﹕ $ 其他收入﹕ $ 住址﹕ 通訊地址﹕ （如與住址不同） 電話號碼﹕ 住所類型： 公屋／居屋／私人樓宇／宿舍／其他* 每月租金／供款／管理費 *： $ 每月基本開支（電、水、氣體及電話費）： $ 職業﹕ 每月收入﹕ $ 僱主姓名及地址﹕ 丙部﹕申請人和領取退休金/撫恤金人士家屬資料 家庭成員人數﹕ （與申請人一同居住或不一同居住的成員亦包括在內） 請填寫與申請人一同居住的家屬資料  姓名 與申請人 的關係 性別 年齡／ 出生日期 婚姻狀況 學校／僱主 每月學費／ 收入 ($) 備註 (如有任何傷殘／疾病，請具體說明) (請將不適用者劃去 請填寫與申請人不一同居住的家屬資料  姓名 與申請人 的關係 性別 年齡／ 出生日期 婚姻狀況 學校／僱主 每月學費／ 收入 ($) 每月供養領取退休金/撫恤金人士及其配偶的金額 ($) 備註 (如有任何傷殘／疾病，請具體說明) 丁部﹕申請經濟援助詳情 申請款額﹕ $ （最高款額為港幣6,000元） 用途﹕ 申請原因﹕ 戊部﹕聲明／陳述 茲聲明： (i) ( 本人並沒有就丁部所列用途接獲政府或其他機構的經濟援助。 ( 本人就丁部所列用途在 （日期） 獲 （政府／非政府機構） 發放補助金 元。 ( 本人就丁部所列用途獲醫療保險發放 元。 (ii) 本申請表格內所填報的資料均屬真確無訛。 (iii) ( 就上述已去世的領取退休金/撫恤金人士的殮葬開支而言，本人是唯一的退休公務員基金申請人，而其他家屬將不會就相同目的提出申請（只適用於領取退休金/撫恤金人士已身故者）。 申請人 簽署／印鑑﹕ 日期﹕ (請將不適用者劃去 個人資料之收集 1. 收集資料目的 申請人於申請表格上所提供的個人資料，純粹自願性質，以便本局處理有關之退休公務員福利基金申請。若資料不足，本局可能無法辦理有關的申請。 2. 個人資料轉送 本局可能會向其他部門披露表格上填報的個人資料，以作上文所載的用途。 3. 查詢及更改 根據《個人資料（私隱）條例》 第18及22條和附表一的第6原則，申請人有權查閱和更正他的個人資料，包括有權索取表格上填報的個人資料副本乙份。如對本表所收集的個人資料有任何疑問，包括申請查閱和更正資料，請聯絡退休公務員服務組。